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8 mars 2013 5 08 /03 /mars /2013 22:20

Un rappel historique de la politique hospitalière : de l’hospitalo-centrisme revendiqué à la fin exigée de l’hospitalo-centrisme.


De la Libération (1945) aux années 1970,  les pouvoirs publics concentrent leurs efforts sur la construction d’une offre hospitalière publique.
Les années d’après-guerre sont principalement consacrées à la reconstruction et au développement du parc hospitalier tant public que privé.
L’évolution des connaissances médicales et les progrès technologiques considérables qui marquent la seconde moitié du XXème siècle conduisent les pouvoirs publics à refonder la formation médicale et à réorganiser le système hospitalier. C’est l’objet de « la réforme Debré » constituée de trois ordonnances publiées à la fin de l’année 1958.
Les décennies 1970-1990, dans le cadre institutionnel fixé par la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, présentée au Sénat le 4 novembre 1970 par Robert Boulin, ministre de la santé publique et de la sécurité sociale du gouvernement de Jacques Chaban-Delmas, sont marquées par un "hospitalo-centrisme"  affirmé.
L’hôpital est considéré comme le pivot de l’organisation des soins : "un élément primordial de la santé publique", selon les mots de Robert Boulin.
Il est crée la "carte sanitaire", premier pas modeste de la planification sanitaire.
Chaque maire rêve d’un joli hôpital pour sa commune.

A partir des années 1980-90, on tente de mettre fin à "l'hospitalo-centrisme".
La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, consacrent l’émergence du niveau régional comme niveau pertinent pour l’organisation de l’offre de soins hospitaliers.
Sont mis en place les réseaux de soins, les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) chargées du pilotage administratif de l’offre  de soins hospitaliers, engageant une modification de la place de l’hôpital dans l’offre de soins dans le sens d’une "rationalisation" pour tenter de mettre fin à  "l’hospitalo-centrisme".

La décennie 2000, avec l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 et la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (Loi HPST Hôpital, Patients, Santé, Territoires dite Loi Bachelot), voit s’accentuer la volonté des pouvoirs publics de modifier significativement l’offre de soins hospitaliers. Les SROS et leurs "annexes" deviennent plus contraignants en prévoyant explicitement l’évolution de l’offre de soins et, pour y parvenir, des regroupements et des suppressions d’établissements. De nouveaux modes de coopération (groupement d’intérêt économique GIE, groupement d’intérêt public GIP, groupement de coopération sanitaire GCS) sont mis à la disposition des établissements pour favoriser cette évolution.
 
Un retournement de la politique hospitalière en miroir des difficultés du financement de la protection sociale : un problème a surgi à partir de la fin des "trente glorieuses" : les dépenses de protection sociale progressent plus vite que les recettes.


La "protection sociale" en France est l'ensemble des mécanismes de prévoyance collective qui permet aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux, c'est-à-dire aux situations pouvant provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses (maladie, vieillesse, invalidité, chômage, charges de famille,...).
L'indemnisation du chômage fait l'objet d'un traitement particulier hors du champ de la "Sécurité Sociale".
La Sécurité Sociale est organisée en 4 "branches": "assurance-maladie (AM)", "vieillesse", "famille", "accidents du travail et maladie professionnelle (AT-MP)".
Son budget fait l'objet d'une loi de programmation annuelle particulière: la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) différente de la "loi de finances" qui concerne le budget de l'Etat.
La loi LFSS pour 2013 prévoit 450 Milliards d’euros (MdE) de dépenses dont 180.3 MdE  pour l’Assurance-Maladie, 202.4 MdE pour la Vieillesse, 55.3 MdE pour la Famille, 13 MdE pour la branche AT-MP.
Les dépenses de Sécurité Sociale sont supérieures aux dépenses totales de l’Etat (programmées quant à elles dans la  Loi de finances) qui s'élèveront (en principe) en 2013 à 370,9 milliards d’euros, ce chiffre incluant les dépenses du budget général, les prélèvements sur recettes au profit des collectivités territoriales et au profit de l’Union européenne.
Les dépenses prévisionnelles prises en charge par l’Assurance Maladie obligatoire sont représentées par l’ONDAM (objectif national de dépenses d'assurance maladie). Le montant de l’ONDAM 2012 était de 170.8 MdE.
La structure de l'ONDAM se décompose en : "soins de ville" (78.5 MdE en 2012), "établissements de santé"  (74.6 MdE en 2012), "contribution de l'AM aux établissements et services médico-sociaux (personnes âgées et personnes handicapées)"  (16.5 MdE en 2012) et enfin  "autres contributions" (1.2 MdE en 2012).
Les "soins de ville" comprennent la partie prise en charge par l’AM des honoraires versés aux médecins libéraux qui interviennent dans les cliniques privées. Les salaires des praticiens hospitaliers font quant à eux partie de l’enveloppe  "établissements de santé". Par ailleurs cette enveloppe est une enveloppe unique pour l’ensemble des établissements de santé.
Les dépenses de protection sociale progressent plus vite que les recettes.
Par exemple en 2010, les dépenses de protection sociale ont représenté 654.2 milliards d’euros, soit 34 % du PIB  (PIB 2010 : 1924 MdE), les recettes 633.1 milliards d’euros, soit 33 % du PIB.


http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/plfss_2013_annexe7.pdf
http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/ondam-2013-2017-propositions-igas-igf.html
http://www.economie.gouv.fr/files/rapport_ondam_igas-igf.pdf

Deux solutions : accroître les recettes et/ou maîtriser les dépenses.
Le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) est en France le pivot de la planification sanitaire, elle-même outil majeur de la maîtrise de l’offre de soins et donc outil de la maîtrise des dépenses:
quatre générations de SROS ont vu le jour en 20 ans.


Le SROS I : de 1991 à 1999 a été lancé par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, il complète la carte sanitaire instaurée par la loi du 31 décembre 1970. Il est plutôt normatif et sans instance de pilotage (autre que services de l'Etat via la DRAS).
Le SROS II : de 1999 à 2004  est cadré par une ordonnance et une circulaire, il est plus participatif,  il cherche à structurer des réseaux autour d'un contrat d'objectifs et de moyens (COM) tenant compte des bassins de santé pour une offre de soins rationalisée, il est piloté par l'ARH (Agence régionale de l’hospitalisation)
Le SROS III : 2006 à 2011  a été développé en même temps que d'autres réformes, dont une réforme des établissements de santé :tarification à l’activité (T2A), plan Hôpital 2007, et un recadrage du champ général de la santé publique par la loi relative à la politique de santé publique [LRPSP].
Il cherche à simplifier la planification hospitalière. Il englobe les soins préventifs, curatifs, palliatifs et de proximité, la santé mentale et physique, le travail médicosocial et social. Il est piloté par l'ARH et crée la notion de territoire de santé et de projet médical de territoire (PMT, fait par l'ARH) à échelle des régions. Il insiste plus que le précédent sur la prévention et supprime la carte sanitaire.
L'annexe du SROS devient opposable pour les implantations, recomposition, restructuration et volumes d'activité pour plusieurs activités de soins soumises à autorisation. Les objectifs quantifiés de l’offre de soins en volume par territoire de santé sont déclinés dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre l’ARH et les établissements de soins de la région.
En 2009, la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) du 21 juillet 2009 apporte 2 innovations majeures aux SROS, qui deviennent "schémas régionaux d’organisation des soins" (et non plus "sanitaires") : d’une part leur intégration au sein des "projets régionaux de santé" (PRS), d’autre part l’extension de leur champ d'application à l'offre de soins en général (ville + établissements) et le pilotage de l'organisations des soins et du secteur médico-social par les ARS (Agences régionales de santé).
En 2012 est finalisée cette quatrième génération des SROS : les "SROS-PRS" ainsi dénommés afin de marquer la spécificité des SROS issus de la loi HPST, qui se proposent une recomposition plus active de l’offre de soins dont les tendances sont : continuer à œuvrer à
- la diminution de la durée moyenne de séjour hospitalier
- la réduction du nombre des lits hospitaliers
- la réduction des emplois hospitaliers
- le déplacement des soins en dehors de l’hôpital et notamment la généralisation des pratiques de chirurgie ambulatoire
- l’augmentation des structures de soins à domicile et des soins du jour
- la concentration-regroupement des structures et en particulier des "plateaux techniques" (laboratoires, imagerie, stérilisations centrales, blocs opératoires)
- le décloisonnement public-privé par la promotion des contrats de partenariat encore appelés PPP (partenariat public-privé)
- le décloisonnement du secteur médical et  du secteur médico-social.


Quelle place pour l'hôpital de Montfermeil dans le SROS III?


Selon le document synthèse publié en  mars 2010 par l'ARHIF (Agence Régionale de l'Hospitalisation d'Ile de France) intitulé "Projets médicaux de territoire": l'Ile de France est subdivisée en 22 territoires (conformément au SROS III) qui se sont dotés chacun d'une "conférence de territoire" et d'un "projet médical".
La Seine Saint-Denis est subdivisée en trois territoires : 93-1, 93-2, 93-3.
Le 93-1 concerne le Sud du département et s'étend sur quelques communes du Val de Marne, l'établissement public MCO du territoire est le CHI André Grégoire de Montreuil.
Le 93-2 s'étend sur le Nord du département, son établissement public MCO "support" est l'hôpital De La Fontaine à Saint Denis.
Le 93-3 s'étend sur l'Est du département et comporte quelques communes de Seine et Marne dont Chelles et comprend deux établissements MCO hors AP-HP (Assistance publique des hôpitaux de Paris représentée dans le 93 par 3 hôpitaux qui sont actuellement regroupés au sein d'une même entité juridique: Avicenne (93-2), Jean Verdier et René Muret (gériatrie moyen et long séjour) et qui font l'objet d'un plan de restructuration propre à l'AP-HP): le CH Robert Ballanger à Aulnay-sous-bois au Nord, le CH de Montfermeil au Sud.

 

Dans le SROS III, le CH de Montfermeil appartient donc au "territoire 93-3".
On trouvera sur le site de l'ARHIF (http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/site.nsf) en cliquant à gauche de l'écran sur la rubrique "documentations" puis "doc régionale" mots-clés PMT 93-3, le texte complet du PMT 93-3 dont les lignes qui suivent reprennent les principaux éléments.

(...) Le territoire 93-3 est composé de 17 communes de Seine-Saint-Denis et 5 de Seine-et-Marne, ce qui en fait un territoire contrasté avec des zones très urbaines à l’ouest et des zones quasi rurales à l’est.
Il comprend 583 000 habitants au 1er janvier 2005 (38% de la Seine-Saint-Denis). Les principaux éléments caractéristiques sont :
    - une population en croissance (+5,5% de 99 à 2005) avec des communes à forte évolution (Bondy, Le Blanc-Mesnil, Livry-Gargan…)
    - plus jeune que la moyenne régionale : 29% de moins de 20 ans (et inversement part des + de 75 ans : 4,7% vs. 6,1% pour IDF)
    - moins de personnes âgées qu’en IDF mais plus souvent dépendantes (4,9% des + de 65 ans sont bénéficiaires de l’APA contre 4,3% pour l’Ile-de-France)
    - deux zones où se cumulent les difficultés socio économiques : zone de Clichy- Montfermeil, et zone d ’Aulnay-Sevran, parmi un ensemble de communes de classes moyennes (...).

On constate donc que fort opportunément les deux hôpitaux généraux de ce territoire sont implantés précisément dans les deux zones à difficultés socio-économiques les plus élévées: Aulnay/Sevran d'une part, Montfermeil/ Clichy-sous-bois d'autre part.

(...) Les enjeux identifiés dans le Sros III concernant le 93-3.
Le Sros III identifiait des points forts pour ce territoire : pôle cardiologique, cancérologique, taux d’équipement en MCO, SS et SLD, maillage des urgences.
Les points faibles concernaient particulièrement la démographie médicale et paramédicale, la permanence des soins, notamment à Clichy, Montfermeil et Aulnay, ainsi que la filière des urgences pédiatriques. (...).

Evolution notable en 2012 dans le "SROS PRS": l'Ile de France est subdivisée en 8 territoires correspondant aux 8 départements qui la compose et non plus en 22.

L'hôpital de Montfermeil devient membre à part entière et exclusive du "territoire de Seine-Saint-Denis", éludant son caractère frontalier avec la Seine et Marne dont les patients composent pourtant actuellement le recrutement à hauteur de 20-25 %.


 

Liens vers les cartes:

 

De belles cartes interactives des 22 territoires de santé d'Ile de France, établies en 2010, sont en ligne. Il suffit de promener le curseur sur chaque établissement pour voir apparaître son nom, son type (CHU, CH....), son statut juridique: entité juridique à part entière ou entité géographique (c'est à dire membre d'une entité juridique complexe), son numéro dans le répertoire FINESS des établissements de santé et son profil d'activité ( Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Soins de suite (moyen-séjour gériatrique), soins de Longue durée (long-sejour gériatrique), Urgences, Réanimation, Psychiatrie, PMA DPN (procréation médicalement assistée et diagnostic prénatal), Dialyse). 

 

http://carto-ets.parhtage.sante.fr/carto.php?ts=110200931


http://carto-ets.parhtage.sante.fr/carto.php?ts=110200932

http://carto-ets.parhtage.sante.fr/carto.php?ts=110200933


Liens vers les textes:

 

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT10TerritoireSanteApprRegion.pdf

http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/EF9CB05E1B0CAC21C125770300359168/$FILE/SYNTHESE%20PMT_2010.pdf

http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/site.nsf


Lien vers les textes du PRS et du SROS-PRS 2012 concernant l'Ile de France (volet hospitalier):


http://prs.sante-iledefrance.fr/wp-content/uploads/2012/09/psrs-idf-2011.pdf

 

http://prs.sante-iledefrance.fr/les-schemas/organisation-des-soins/

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Published by CHOCS9CUBE - dans Seine-Saint-Denis
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commentaires

plomberie paris 15/02/2015 10:51

J'apprécie votre blog , je me permet donc de poser un lien vers le mien .. n'hésitez pas à le visiter.
Cordialement

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  • : Le blog du collectif hospitalier pour l'optimisation concertée des soins dans le bassin de vie Montfermeil/ Clichy sous bois , "CHOCS9 cube" est né. CHOCS9cube est une association loi de 1901 dont l'ambition est de mettre en commun toutes les intelligences, sensibilités, imaginations, connaissances et énergies de notre territoire pour soutenir l'hôpital de Montfermeil
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