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9 octobre 2014 4 09 /10 /octobre /2014 18:26

Grêve nationale des sages-femmes, interview du Dr Pascale Le Pors, gynécologue-obstétricienne, CH Saint-Malo, le 22 janvier 2014

 

http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-des-medecins-s-opposent-au-changement-de-statut-des-sages-femmes-12390.asp?1=1

 

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25 juillet 2014 5 25 /07 /juillet /2014 12:33

Les usines à bébés vues par la Parisienne libérée

 

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30 mai 2014 5 30 /05 /mai /2014 11:47

Un an déjà!

Le 30 mai 2013 le Dr Frédérique Pfeiffer était suspendue de ses fonctions de gynécologue-obstétricien à l'hôpital de Montfermeil.

D'autres "suspensions" ont précédé,

d'autres "suspensions" ont suivi....

Son cri d'appel au secours adressé à diverses instances et personnalités est resté à ce jour sans réponse.

CHOCS9cube reproduit ici à sa demande le courrier adressé à la Sénatrice Cohen et à Monsieur Claude Dilain

le 18 septembre 2013.

 

Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur,

 

Je souhaite vous alerter sur ce qui semble être une nouvelle mode de management en cours dans les hôpitaux publics qui permet PAR LA TERREUR d'obtenir l'éviction d'un agent (médecin ou paramédical ou administratif....) par "abandon de poste", "demande de mise en recherche d'affectation" ou "demande de disponibilité pour convenance personnelle", en quelques semaines et ainsi d'écarter des personnalités jugées gênantes et de faire diminuer la masse salariale.

 

Il s'agit pour le Directeur d'hôpital d'utiliser abusivement l'article L6143-7 du code de santé public qui dans son quatrième alinéa stipule que "le directeur exerce son autorité sur l'ensemble des personnels dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art".

 

Pour le directeur de l'établissement, le procédé consiste à prononcer à l'encontre d'un agent jugé indésirable, une "suspension d'exercice en urgence dans l'intérêt du service" qui contraint l'agent a quitter immédiatement son service (alors que des soins effectués par lui même sont en cours) avec interdiction de se présenter "jusqu'à nouvel ordre" dans l'établissement, assortie de menaces de procédures disciplinaires à son encontre.

 

L'agent, abasourdi par la décision, prononcée sans préavis et sans qu'il lui ait été donnée préalablement la possibilité de se défendre des accusations portées à son encontre, rentre chez lui, en véritable état de commotion psychique.

Le salaire de l'agent est intégralement maintenu.

 

Il cherche alors à se défendre syndicalement ou juridiquement car la suspension correspond en règle à des déclarations médisantes infondées qu'ont faites des collègues à son sujet sous pression des cadres eux-mêmes chargés par la direction de collecter de telles déclarations à propos de l'agent dont on cherche à se débarrasser parce que jugé "incompétent" ou "paresseux" ou "caractériel" , en fait "indésirable" pour des motifs faisant intervenir les egos et les soifs de pouvoir de divers potentats locaux.

 

De telles déclarations sont obtenues par la rédaction de "fiche de signalement d'événements indésirables liés au soins", fiches communiquées à la "direction Qualité" direction chapeautée par le Directeur général.

 

Ainsi une aide soignante peut elle déclarer sous la suggestion de sa cadre à propos d'une infirmière qui ne convient pas à l'encadrement, que l'infirmière avec qui elle travaille la nuit ne se lave pas systématiquement les mains avant de préparer une seringue ou ne vérifie pas telle ou telle chose avant de faire tel ou tel geste (par exemple).

 

L'infirmière peut alors essayer de démentir ces dires en disant par exemple que l'aide soignante n'est pas en mesure de savoir si elle vient de se laver les mains ou non, elle a pu se laver les mains sans que l'aide soignante ne la voie....

Mais ses démentis restent vains et ne sont pas pris en compte.

 

En accumulant ainsi ces "fiches de signalement", on parvient assez rapidement à constituer un dossier à charge pour l'agent.

 

A l'occasion d'un événement lambda signalé à la cadre concernant l'agent en question, la cadre avertit le directeur qui fait immédiatement prononcer une suspension de l'agent en urgence "dans l'intérêt du service", d'autant que le caractère récurrent des "fautes" de l'agent est par ailleurs démontré par le dossier préalablement constitué.

 

Au bout de 10 à 15 jours, ou un peu plus selon les cas, l'agent qui commence à peine à émerger du choc psychique de la suspension immédiate et commence à construire une stratégie de contestation de celle ci, reçoit une lettre recommandée à son domicile de "levée de suspension" qui lui intime l'ordre de reprendre sous 48 ou 72 heures son poste "le trouble causé par son comportement ayant cessé".

 

L'agent ayant été humilié devant ces collègues pour une cause qui est en règle de la délation diffamatoire qui vient d'une partie de ces mêmes collègues, est dans l'incapacité psychique de se présenter à son travail d'autant que ce travail consiste à donner des soins aux patients.

 

Pour être en mesure de donner des soins aux autres, il ne faut pas soi même être souffrant ni menacé dans son travail par l'encadrement, car la délivrance de ces soins présente en elle même un risque médico-légal qui engage la responsabilité de l'agent.

 

Faire un travail médico-technique à haut risque dans un environnement professionnel hostile n'est psychiquement pas supportable pour les agents.

 

En règle l'agent consulte son médecin traitant qui lui propose un arrêt-maladie de quelques jours voire quelques semaines et lui conseille de chercher à travailler ailleurs.

 

A l'issue de l'arrêt de travail, l'agent trouve éventuellement la force de se représenter à son travail où il retrouve le même cadre malfaisant. Il commet alors des maladresses, est convoqué à nouveau par la cadre, mis en cause, retourne voir le médecin traitant, est de nouveau placé en arrêt pour quelques jours...

 

Au bout de quelques temps cet agent se trouve soit en longue maladie pour dépression, soit a réussi à trouver un autre emploi et d'une manière ou d'une autre à quitter son emploi sans être en mesure de faire une période de "préavis" ou d'attendre une mutation.

 

Toute mutation est part ailleurs rendue très difficile du fait des éléments négatifs qui figurent dans le dossier administratif de l'agent et qui ne manquent pas d'être répétés téléphoniquement à l'occasion de demandes de renseignement sur l'agent en question, demandes qui sont quasi systématiquement faites par un nouvel employeur potentiel, en particulier si l'agent est un médecin.

 

Quand les délais des procédures administratives n'ont pu être respectées par l'agent "traqué", un "abandon de poste" est alors prononcé par le directeur ce qui permet le licenciement. L'agent mis en cause peut aussi être incité à demander lui même sa "mise en recherche d'affectation" , ou contraint à solliciter après quelques temps de congé-maladie une "mise en disponibilité pour convenance personnelle".

 

Pendant ce temps l'ARS subventionne les études internes sur les risques "psycho sociaux" à l'hôpital par ces temps de restructuration hospitalière et de loi HPST qui a donné la toute puissance aux directeurs.

 

Que font les CME CTE et le CHSCT (instances hospitalière médicale pour la première, paramédicales pour les secondes) ?

 

Les problèmes ne sont pas abordés: l'agent est attaqué individuellement et isolé.

 

En effet, tout signe de sympathie à l'égard de lui venant d'un collègue sera sanctionné par l'encadrement: mauvaise notation, refus de prime, refus de formation, refus de congé, rédaction de "fiche d'incident" au sujet de l'agent qui aura manifesté un quelconque soutien à son collègue en difficulté.

 

La "suspension" est toujours prononcée "en urgence dans l'intérêt du service" par le Directeur qui, lorsque l'agent est un médecin, s'est préalablement assuré du soutien d'au moins un autre potentat: "président de CME" ou  "chef de pôle" ce qui permet de faire cautionner sa décision par un autre médecin qui de fait lui est également subordonné. Lorqu'il s'agit d'un agent paramédical, c'est un cadre infirmier qui cautionne la décision, qui apparait ainsi comme une "décision collégiale" alors qu'elle n'a été l'objet d'aucune délibération de la part d'aucune instance.

 

Il est ensuite inutile à l'agent de se plaindre de la "suspension" puisque la "levée de suspension" intervient spontanément quelques jours ou semaines plus tard (la rapidité de la procédure permet le maintient de salaire, c'est le psychisme de l'agent qui est dévasté)

 

IL FAUT QUE L'ON FASSE CONNAITRE L'USAGE ABUSIF DE LA SUSPENSION PAR CERTAINS DIRECTEURS AVANT QUE NOUS AYONS AUTANT DE SUICIDE A L'HOPITAL QUE FRANCE TELECOM

 

Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur, aidez nous à faire reconnaître l'usage abusif de l'article L6143-7, aidez nous à le faire abroger ou modifier. Aucun salarié n'est traité de cette façon dans le monde du travail. Le médecin du travail de l'établissement, lui même contractuel ou sous la même dépendance vis à vis de la direction se tait, le psychologue du personnel se tait, les collègues se taisent, les syndicalistes (pour certains d'entre eux) reçoivent des distinctions de la part du directeur (promotion professionnelle...) et ils se taisent aussi.

 

Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur,  faites savoir ce qui se passe dans certains hôpitaux publics.

 

Les délégations territoriales des ARS se concentrent sur les problèmes budgétaires et semblent ne plus assumer leur mission de contrôle (par l'intermédiaire des inspecteurs de santé publique et médecins inspecteurs). Cette politique humainement destructrice est de fait "couverte" par les tutelles. En définitive elle contribue à la réduction de la masse salariale. Cela est d'autant plus vrai si les agents attaqués sont placés à des hauts échelons salariaux. Le départ d'un médecin au 13 ème échelon salarial permet l'embauche de deux voire trois médecins à diplôme étranger en cours de procédure d'autorisation d'exercice, taillables et corvéables à merci.

 

Veuillez transmettre copie de ce courrier à toute personne susceptible de nous aider.

Veuillez croire, Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur, à l'expression de mon respect.

 

 

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15 mai 2014 4 15 /05 /mai /2014 19:55

Organisés par la FHF en partenariat avec la MACSF, les prix 2014 de la communication hospitalière ont pour objectif de récompenser les initiatives innovantes ou à fort impact réalisées par les établissements de santé.

Quatre prix ont été décernés cette année lors des Rencontres de la communication hospitalière qui se sont tenues à Paris le 27 mars.

http://www.fhf.fr/Actualites/Actualites/A-la-Une/Et-les-laureats-des-prix-2014-de-la-communication-hospitaliere-sont/

"Le grand prix de la meilleure action de communication a été remis à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille pour sa campagne d'affichage « Stop violence : les professionnels de l’AP-HM prennent soin de vous, prenez soin d'eux ». Cette démarche d'amélioration des relations patients-soignants s’inscrit dans le cadre du plan de prévention de la violence intitulé « 30 mesures pour garantir la sécurité des personnels de l’AP-HM ».

Le prix de la meilleure communication vis-à-vis des usagers revient au CH de Thuir pour la création et la pérennisation du prix littéraire « Folire ». Créé en 2011, ce prix est le fruit d'un partenariat original entre le CH de Thuir et le Centre méditerranéen de Littérature. Il a pour objectif de permettre aux patients de l'établissement public de santé mentale de couronner la qualité littéraire d’un récit ou d’un roman d’un jeune auteur francophone.

Le prix de la meilleure communication interne a été attribué au CH de Cornouaille pour sa campagne de sensibilisation au respect du secret professionnel. Plusieurs situations de violation du secret professionnel ont amené la coordinatrice générale des soins à réfléchir aux actions pédagogiques à déployer auprès des professionnels de l’établissement afin de les sensibiliser au respect du secret professionnel. La campagne d’affichage constitue l’une de ces actions avec la signature d’un document de rappel de la loi du 4 mars 2002 par chaque professionnel de l’établissement.

Le prix de la meilleure communication de recrutement en relation avec les partenaires a, lui, été décerné au CH de Montfermeil, pour son film « Pour vous, un hôpital en mouvement ». Les objectifs de cette vidéo rythmée sont multiples : recruter des patients et des professionnels, valoriser l’image de l'établissement, ses professionnels et son plateau technique, mais aussi incarner la modernité, la qualité des soins à proximité. Cette démarche collective et partenariale avec les agents, la ville, les libéraux permet en outre de faire exister le GHI dans son territoire".

Pour vous, un hôpital en mouvement

http://www.youtube.com/watch?v=A9B5NAAwly8

C’est la première vidéo primée pour l’hôpital de Montfermeil parmi une vidéothèque déjà consistante sur youtube :

GHI Le Raincy-Montfermeil : sketchs joués par les agents de l'hôpital

http://www.youtube.com/watch?v=Q9rjxLagid0

Présentation du GHI Le Raincy-Montfermeil

http://www.youtube.com/watch?v=tjWs6ZSGYe0

Le GHI Le Raincy-Montfermeil fait sa zumba

http://www.youtube.com/watch?v=meDAYEtOfP0

Cardiologie  Montfermeil

http://www.youtube.com/channel/UC9YUX4G-IEcCK6f9GqrefiQ

Bracelet anti-kidnapping

http://www.youtube.com/watch?v=WyCuBXpvNh4

Présentation du bloc obstétrical

http://www.youtube.com/watch?v=XAj87GkSJyk

L’accompagnement des patients atteints de cancer

http://www.youtube.com/watch?v=1z4s492f3dI

 

 

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4 mai 2014 7 04 /05 /mai /2014 15:12

Déroulement de la procédure au tribunal administratif de Montreuil

 

http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F2479.xhtml

http://fr.wikipedia.org/wiki/Rapporteur_public

http://www.unpeudedroit.fr/droits-de-lhomme/le-rapporteur-public-conteur-dhistoires-administratives-en-sursis/#comment-50856

 

Instruction de l'affaire:

l'instruction commence dès que le greffe a enregistré la requête: premier février 2013

 

La requête introductive est communiquée à l'administration attaquée, laquelle présente des observations en défense. Puis celles-ci sont transmises au demandeur, afin qu'il puisse y répondre par un mémoire en réplique : la procédure est en effet exclusivement écrite, jusqu'à l'audience.

Plusieurs magistrats étudient l'affaire.

L'un d'entre eux en est toutefois plus spécialement chargé : c'est le rapporteur public .

C'est un magistrat devant un tribunal administratif ou une cour administrative d'appel, ou un membre du Conseil d'État devant le Conseil d'État, (appelé avant 2009 « commissaire du gouvernement » mais cette appellation qui prêtait à confusion car il ne représente pas le gouvernement a été modifiée) qui a été chargé d'étudier en profondeur le dossier et « expose publiquement, et en toute indépendance, son opinion sur les questions que présentent à juger les requêtes et sur les solutions qu'elles appellent. » (article L7 du Code de justice administrative). Cela permet d'éclairer les juges administratifs chargés du jugement. Le rapporteur public fait publier le sens de ses conclusions sur un site internet dédié (l'application sagace) quelques jours avant l'audience, ce qui permet aux parties d'en prendre connaissance et d'y préparer une réponse avant l'audience.

Le rapporteur public ne participe pas ensuite au délibéré qui est l'affaire des juges.

Étant nécessairement un magistrat (c'est aussi un juge administratif) très expérimenté (souvent un énarque à l'origine) le sens de ses conclusions est très souvent suivi par les juges chargés du jugement.

 

Un mémoire en défense a été fourni par l’avocat de l’hôpital de Montfermeil le 26 avril 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 14 juin 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 29 octobre 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 20 novembre 2013.

 

Un mémoire en duplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 11 décembre 2013.



Quand les deux parties ont épuisées leurs arguments par l'échange de mémoires (en nombre indéfini), l'instruction est close et l'affaire est inscrite en audience.

 

Audience: 4 février 2014

 

La date de l'audience est indiquée à chaque partie par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par voie administrative (c'est-à-dire par l'intermédiaire d'un agent public).  Dans les 2 cas, l'avertissement est donné 7 jours au moins avant l'audience. En cas d'urgence, le délai peut être réduit jusqu'à 2 jours. La présence du demandeur, ni celle de son avocat à l'audience ne sont obligatoires.

Le greffier donne le numéro de l'affaire et le nom du demandeur, à la demande du président de séance.

Sont exposés les faits, la nature de la demande et les arguments des deux parties.

À l'issue de cet exposé, le demandeur peut présenter soit en personne, soit par le biais de son avocat, des observations orales à l'appui de ses conclusions écrites. Par contre, ni le demandeur, ni son avocat ne peuvent présenter à l'audience de nouvelles demandes ou de nouveaux arguments.

Les agents de l'administration attaquée ou leur avocat peuvent répondre oralement ou être appelés par les juges pour fournir des explications.

Le président de la formation de jugement peut, à titre exceptionnel, demander au cours de l'audience des éclaircissements à toute personne présente, dont l'une des parties souhaiterait l'audition.

Sauf exceptions, le rapporteur public présente ensuite oralement ses conclusions aux juges et propose en toute indépendance la solution qui lui paraît la plus appropriée au litige.

Les parties peuvent présenter de courtes observations orales à l'issue de tout le processus.

 

Délibéré et jugement: 18 février 2014

 

Au terme de l'audience, l'affaire est mise en délibéré.

Les juges, sans le rapporteur public, débattent en dehors de la présence des parties et prennent une décision.

La décision est ensuite prononcée en audience publique, dans un délai de 15 jours environ.

Le jugement est notifié aux parties, sauf disposition contraire, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par voie administrative.

Il comporte les motifs retenus par les juges à l'appui de leur décision.

La lettre de notification du jugement indique les délais et voies de recours contre celui-ci.

 

Recours

 

Pour certains litiges, le tribunal juge en premier et dernier ressort, c'est-à-dire qu'il ne peut être fait appel de sa décision. Seul un pourvoi en cassation est envisageable. Ceci concerne notamment les litiges relatifs aux déclarations de travaux exemptés de permis de construire, à la redevance audiovisuelle, aux impôts locaux autres que la taxe professionnelle et aux demandes d'indemnités inférieures à 10 000 €.

Pour les autres litiges, la cour administrative d'appel peut être saisie (ou, dans certains cas, le Conseil d'État ) pour annulation ou modification, en règle générale dans un délai de 2 mois.

Ni l' opposition, ni la révision ne sont possibles.

 

Non-lieu et désistement

 

Le demandeur peut renoncer à son procès : s'il obtient satisfaction auprès de l'administration avant que le jugement n'intervienne (dans ce cas, le tribunal prononce un non-lieu à statuer), s'il renonce à sa requête pour toute autre raison, il y a désistement.

Dans les 2 cas, il doit prévenir le greffe du tribunal dans les plus brefs délais.

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1 mai 2014 4 01 /05 /mai /2014 11:23

Éventuellement, on lira ou relira préalablement l’article paru sur le blog le 25 novembre 2012 sous le titre « Sous-traitance de l'activité de stérilisation de l'hôpital de Montfermeil: entre gâchis, gaspillage et désorganisation, un contrat qui annonce la fin de la chirurgie publique pour notre population »

à l’adresse suivante :

http://chocs9cube.over-blog.com/article-sous-traitance-de-l-activite-de-sterilisation-de-l-hopital-de-montfermeil-entre-gachis-gaspillage-112805422.html

 

 

 

Depuis 2008, la direction de l'hôpital de Montfermeil envisageait de sous traiter l'activité de stérilisation des instruments chirurgicaux restérilisables (par opposition aux instruments « à usage unique ») qui étaient jusqu'alors lavés et stérilisés sur place à l'hôpital de Montfermeil dans le service de stérilisation centrale, au motif exclusif de supprimer ce service pour "libérer de la place pour agrandir le service d'accueil des urgences" mitoyen de la stérilisation centrale.

Deux pétitions pour repousser ce projet antiécologique (transferts itératifs aller-retour des instruments qu'il fallait néanmoins préalablement laver tracer et trier, entre site donneur et prestataire) qui détruisait une équipe, et faisait perdre à l’hôpital un savoir faire et surtout son autonomie chirurgicale (le contrôle de la disponibilité permanente d’instruments chirurgicaux adaptés et stériles, aussi bien que la disponibilité de salles d’opération, et des nombreux intervenants humains afférents, définissant ce qu’on peut appeler « l’autonomie chirurgicale ») sans aucun avantage économique, ce qu’avouait la direction elle-même, ont été adressées à la direction de l'hôpital de Montfermeil en mai 2011 puis novembre 2011 et signées par une centaine de soignants.

Les soignants médecins et non médecins de toutes les équipes concernées par la chirurgie demandaient à ce que le service de stérilisation soit déplacé pour laisser la place d'agrandir les Urgences, mais reconstruit dans l'enceinte de l'hôpital.

Le Directeur ayant affirmé que l'activité de stérilisation de l'instrumentation chirurgicale était une "activité logistique de support sans importance stratégique" dont la "mutualisation est par ailleurs une démarche encouragée par l'ARS (Agence Régionale de Santé)" a néanmoins décidé de faire publier l’appel d’offre concernant "la prise en charge de l’activité de stérilisation de l’hôpital de Montfermeil" en janvier 2012, pour "ne pas céder aux revendications catégorielles".

Des soignants, accompagnés d’usagers de l’hôpital de Montfermeil, se sont alors constitués en collectif de défense (CHOCS9cube) pour se manifester auprès de l'ARS et ont ainsi écrit deux courriers en mars et mai 2012 à Monsieur Claude Evin, ancien ministre de la Santé, Directeur de l'ARS d’Île de France, qui devait donner un accord formel pour permettre au contrat d'être signé, courriers qui n’ont jamais reçu de réponse.

 

C'est l'hôpital Robert Ballanger d'Aulnay qui a été retenu en avril 2012 pour prendre en charge l'activité de stérilisation de l'hôpital de Montfermeil, et qui, totalement néophyte en la matière et ne possédant pas la capacité de prendre en charge un volume d'instruments à stériliser équivalent à celui qu'il devait déjà gérer pour sa propre équipe chirurgicale (c'est à dire un doublement de l'activité de stérilisation), a du agrandir notablement ses locaux et acheter les laveurs et autoclaves nécessaires.

Mais l’hôpital de Montfermeil a du également acquérir une grande quantité d’instruments supplémentaires et faire construire des nouveaux locaux de préparation, départ et arrivée des instruments et acquérir les laveurs à cycles court ad hoc et les chariots et bac de transfert  (nouveaux locaux exigus baptisés "nouvelle sté").

L'acte d'engagement a été signé le 6 août 2012, pour une mise en œuvre prévue au plus tard six mois après, et une durée de 48 mois. Le formulaire de notification du marché a été quant à lui signé le 1er août 2012, mais il s'agit selon l'avocat de l'hôpital d'une « erreur matérielle ». (Il est en effet "curieux" que la notification du marché précède la conclusion du même marché, mais cette "erreur matérielle" a été par la suite considérée comme sans importance)

 

Après une "montée en charge" progressive à partir de janvier 2013, où les deux "services" de stérilisation ont fonctionné parallèlement à l'hôpital de Montfermeil ("ancienne sté centrale" pour le bloc principal et "nouvelle sté" externalisée pour le bloc de chirurgie ambulatoire) le Directeur a fait fermer " l’ancienne sté" le vendredi 22 février 2013 au soir.

 

Après s’être réunis, les membres du collectif CHOCS9cube ont décidé de déposer une requête en annulation du contrat de sous-traitance de l’activité de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale restérilisable, auprès du tribunal administratif de Montreuil, requête déposée le 1erfévrier 2013.

 

Un mémoire en défense a été fourni par l’avocat de l’hôpital de Montfermeil le 26 avril 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 14 juin 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 29 octobre 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 20 novembre 2013.

Un mémoire en duplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 11 décembre 2013.

 

Les discussions se sont organisées autour de deux grands axes : le fond et la forme.

 

En ce qui concerne le fond, le collectif a remis en cause l’opportunité d'externaliser les opérations de stérilisation, sans convaincre le tribunal.

 

En effet, il ressort des dispositions de l'article L6143-7 du Code de la santé publique que la décision d’externaliser les opérations de stérilisation, relève des pouvoirs propres du directeur, lequel a pour mission de conduire la politique générale de l'établissement.

La loi confère au directeur le pouvoir de prendre des décisions en matière d'organisation des services. C'est le cas de la décision d'externaliser les opérations de stérilisation afin de récupérer les locaux occupés par ce service de manière à pouvoir étendre le service d'accueil des urgences (SAU) et améliorer l'accueil du public.

 

Le code de santé publique exige simplement que "les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière" soient respectées, à l’exclusion de toute autre considération.

 

La détresse de l’équipe démantelée, la lourdeur et complexité de l’externalisation sources d’une multitude de dysfonctionnements, certes mineurs pour la plupart et généralement corrigés par le personnel paramédical, et donc source de stress pour les soignants, n’entrent pas en ligne de compte.

 

Une telle décision, qui relève du pouvoir discrétionnaire du directeur de l'établissement, ne peut être sanctionnée que si une "erreur manifeste d’appréciation" est démontrée.

 

Pour démontrer une "erreur manifeste d’appréciation", il aurait fallu prouver que la reconstruction de la stérilisation dans l’enceinte de l’établissement était possible rapidement et à bien moindre coût que l’externalisation, et éventuellement que l’extension du SAU était totalement inopérante voire négative pour le règlement de la problématique de l’accueil des urgences.

Or une extension de surface même modeste est toujours bonne à prendre, permettant éventuellement d'améliorer les conditions de "stockage" des innombrables patients qui fréquentent les urgences, en l'absence de réelle volonté des acteurs d'améliorer l'amont et l'aval, de sénioriser l'accueil et d'éduquer les populations, c'est à dire de traiter les vrais problèmes.

Quant à l’ancienne gériatrie (un exemple parmi d’autres) transformée actuellement en luxueux bureaux destinés essentiellement au personnel administratif, elle aurait pu fournir une nouvelle stérilisation à un coût finalement assez similaire à celui de l’externalisation.

 

En effet, après étude approfondie, il s’est avéré que, du point de vue de l’investissement, les deux options "reconstruction" et "externalisation" avaient un coût similaire d’environ deux millions d’euros.

 

En revanche, du point de vue de l’exploitation, la solution reconstruction présentait un léger avantage financier et surtout une valeur ajoutée en terme de gestion du facteur humain.

L'éventuel "gain de productivité" annoncé par les tutelles qui consiste à transformer "un processus artisanal" en "processus industriel" est tout à fait théorique.

Il suppose en effet entre autres que les "compositions instrumentales" soient normalisées, c'est à dire par exemple que les chirurgiens de Ballanger utilisent des boîtes d'instruments exactement identiques dans leur composition aux boîtes utilisées par les chirurgiens de Montfermeil, ce qui facilite et rend plus rapide alors la recomposition (préparation) des boîtes avec les instruments propres, et que ces différentes compositions soient en nombre réduit.

Une telle "normalisation" ne se conçoit qu'avec une volonté des acteurs de le faire car elle suppose un renoncement à un certain nombre d'habitudes des chirurgiens en ce qui concerne les instruments qu'ils utilisent, habitude fondées par leur formation puis leur expérience en général assez grande, et qu'il n'est pas légitime pour les administratifs de vouloir faire changer, si l'on considère le souhaitable "respect" due à l'indépendance professionnelle des chirurgiens. La chirurgie elle même, malgré toutes les velléités administratives ne pourra jamais être transformée en "un processus industriel". (L'activité d'accouchement par contre est en bonne voie d’industrialisation avec la concentration actuelle des "grosses maternités" (2500 accouchements annuels et plus) en "énormes maternités" (plus de 4000 accouchements annuels) ce qui flatte éventuellement l’ego de leurs concepteurs et dirigeants plus sûrement que de garantir l'humanité et la sécurirté des prises en charge et des conditions de travail des soignants).

 

Quant aux humains (des aides-soignantes et aides-soignants pour la plupart donc des très faibles coûts salariaux) qui font ce fastidieux mais difficile, indispensable et précis travail de démontage-lavage-remontage des instruments chirurgicaux (entièrement démontés au moment du lavage) et recomposition des boîtes, leur sentiment d'appartenance à une équipe chirurgicale définie qui les connaît, les apprécie et les respecte, ce sentiment d'appartenance est à la base même de la motivation à effectuer ce travail le plus consciencieusement et rigoureusement du monde.

 

La reconstruction permettait de conserver l’autonomie de l’établissement en s’appuyant sur une équipe de soignants dévouée et compétente. L’avantage écologique était également en faveur de la solution de reconstruction qui évite les transports d’un établissement à un autre.

 

Mais tous ces avantages sont mal quantifiables et jugés "minimes".

 

L’irrationalité du processus d’externalisation qui fait dépendre le Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy Montfermeil (un "gros CH") d’un établissement tiers de taille équivalente avec lequel il n’a aucun lien juridique (un autre "gros CH"), chacun des deux établissements desservant un bassin distinct de population dense, mais pareillement enclavé et vulnérable, n'est pas entrée non plus en ligne de compte: irrationalité n’est pas erreur.

 

Quant à l'éventualité d'une contamination microbienne conduisant à l'arrêt durable de fonctionnement du service de stérilisation desservant les deux "gros CH", aux intempéries empêchant d'acheminer le matériel, aux mouvements sociaux... leur  probabilité est estimée elle aussi "minime" et des "dispositions alternatives" ont été prévues.

 

L’aspect stratégique du renoncement à l’autonomie chirurgicale pour l’hôpital de Montfermeil, tout autant que les considérations humaines, ne sont pas entrées en ligne de compte, le problème de l’instrumentation chirurgicale étant considéré comme une question de logistique comme une autre (blanchisserie, restauration ou ménage), ne faisant pas partie du "cœur de métier" chirurgical.

 

Une "erreur manifeste d’appréciation" n’a pas pu être démontrée.

 

En ce qui concerne la forme : sur le moyen fondé sur le vice de procédure, le collectif s’est appliqué à démontrer que l’autorisation du Directeur de l’ARS n’avait pas été obtenue dans des conditions satisfaisantes.

 

L'article R 61111-20 du Code de la Santé Publique prévoit deux hypothèses : en ce qui concerne la sous-traitance d’une partie au moins des opérations de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale, le projet de contrat doit être présenté avant signature, au Directeur de l’ARS, et faire l’objet d’un avis ou d’une autorisation du Directeur Général de l’ARS. De l’avis même du rapporteur public présenté en séance publique lors de l’audience qui a eu lieu le 4 février 2014, il n’est pas simple de savoir dans quelles circonstances une autorisation est requise et dans quelles circonstances un simple avis est nécessaire, ce qui a donné lieu à discussions. Mais dans les deux cas, c’est le Directeur de l’ARS qui doit se déterminer, ce qui permet peut être d’élever le débat au dessus de considérations purement techniques de  "bonnes pratiques de pharmacie hospitalière".

Bien entendu, celui-ci peut déléguer sa signature, dans un certain nombre de circonstances explicitement prévues par la loi.

En effet, en ce qui concerne les opérations de sous-traitance de l’activité de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale, l’arrêté n° DS-2012/090 du 26/06/2012 précise que le Directeur général de l’ARS donne délégation de signature à la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire". En cas d’absence ou d’empêchement de celle-ci, délégation est alors donnée à la responsable du département "contrôle et sécurité sanitaire des produits et services de santé", Madame le Dr P.

En ce qui concerne notre affaire, c’est bien cette responsable (Madame P) qui a transmis le 2 août 2012 au Directeur de l’hôpital de Montfermeil, l’avis favorable concernant le projet de contrat d’externalisation, émis le 26 juillet 2012 par le pharmacien inspecteur de santé publique en poste dans le département "contrôle et sécurité sanitaire des produits et services de santé" de l’agence régionale de santé d’île de France, Madame le Dr D.

Madame P écrit ainsi dans son courrier du 2 août adressé au Directeur de l'hôpital de Montfermeil : "Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint l'avis favorable établi par Madame D, pharmacien inspecteur de santé publique (…)". Il est rappelé que outre ce présent avis, deux démarches simultanées doivent être effectuées auprès du Directeur Général de l'ARS : les deux établissement prestataire et donneur d'ordre devront déposer une demande de modification des éléments de leur autorisation initiale de stérilisation. "Lors de l'instruction de ces demandes, il sera évalué plus précisément et notamment par inspections sur sites, les moyens en personnel, locaux et équipements mis en œuvre par les deux établissements pour cette sous traitance. Aussi l'avis favorable proposé par le document joint (il s'agissait du rapport du Dr D.) ne préjuge en rien des résultats de ces futures instructions".

Selon l'avocat de l'association il apparaît ainsi clairement que la responsable du département Madame P se contente de transmettre l'avis du pharmacien inspecteur Madame D (qui n'a pas la délégation de signature ) et méconnaît ainsi sa propre compétence à statuer dans ce dossier.

Selon l'avocat de la direction de l'hôpital de Montfermeil, il est clair que la responsable du département s'est "approprié" l'avis du pharmacien inspecteur, exerçant ainsi pleinement la responsabilité juridique qui lui incombait du fait de l’empêchement de la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire".

Il appartenait par ailleurs selon la jurisprudence, à l'association CHOCS9cube de démontrer éventuellement l'absence d'empêchement de cette directrice qui avait la délégation de signature de Monsieur Évin pour que l'avis de la responsable du département soit juridiquement irrecevable...

Quant au long rapport du pharmacien inspecteur daté du 26 juillet (Madame D) qui la conduisait à émettre un avis favorable, celui-ci ne contenait que des considérations strictement techniques concernant la mise en œuvre de l'externalisation.

 

Le rapporteur public dans son avis dont les conclusions étaient publiées sur l'application internet sagace quelques jours avant l'audience, et dans sa présentation orale faite lors de l'audience du 4 février 2014 a réaffirmé que la responsable du département s'était "approprié" l'avis du pharmacien inspecteur, exerçant ainsi pleinement la responsabilité juridique qui lui incombait du fait de l’empêchement de la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire".

 

Le tribunal a suivi l'avis du rapporteur public dans son jugement émis le 18 février 2014 :

un vice de procédure n'a donc pas non plus pu être démontré.

La requête du collectif a été rejetée.

 

Le collectif a été condamné à verser 1500 euros à l'hôpital de Montfermeil au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ("Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation").

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15 avril 2014 2 15 /04 /avril /2014 07:31

 

Le collectif CHOCS9cube a obtenu l'autorisation de reproduire intégralement sur son blog l'article fondamental de la sociologue et historienne Nadine Lefaucheur concernant l'histoire de la création du corps des accoucheurs des hôpitaux à la fin du 19 ème siècle, ces médecins spécialisés en obstétrique que les autres médecins spécialistes n'ont jamais considérés comme de „véritables médecins“ tandis que les chirurgiens ne les considéraient pas davantage comme de „véritables chirurgiens“.

Ces praticiens, Docteurs en médecine, sont devenus par la suite des chirurgiens-gynécologues-obstétriciens, à l'issue d'une formation initiale de 6 années d'études de médecine complétée par 5 années d'internat spécialisé en gynécologie chirurgicale et obstétrique soit une formation complète en 11 ans.

Le corps des accoucheurs survivra-t-il au 21 ème siècle, à l'heure des restrictions des budgets accordés à la santé et à l'heure où une partie des membres de la profession de sage-femme (une année d'études de médecine suivie de 4 années de formation spécialisée en maïeutique) revendique une autonomie professionnelle complète et la reconnaissance du statut de médecin?

 

On lira la première partie de ce texte à l'adresse:

Accoucheurs des hôpitaux: la création de l'école française d'obstétrique par le Docteur Stéphane Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: partie 1

 

la deuxième partie à l'adresse suivante:

Accoucheurs des hôpitaux - Dr Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: Part.2 - La question des maternités hospitalières et la fièvre puerpérale à la fin du XIXème siècle  

 

la troisième partie à l'adresse suivante:

L'école d'obstétrique française, Tarnier, Budin, Pinard... Article de Nadine Lefaucheur: Part.3 - La question des maternités hospitalières (suite)

 

la quatrième partie à l'adresse suivante:

L'école d'obstétrique française, Tarnier, Budin, Pinard... Article de Nadine Lefaucheur: Part.4 - La révolution de Louis Pasteur

 

et la cinquème et dernière partie à l'adresse:

http://chocs9cube.over-blog.com/article-ecole-d-obstetrique-fran-aise-article-de-nadine-lefaucheur-part-5-fin-quand-les-accoucheurs-ta-123288290.html

 

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10 avril 2014 4 10 /04 /avril /2014 18:30

 Nadine Lefaucheur (CNRS-IRESCO-GRASS)

La résistible création des accoucheurs des hôpitaux

Sociologie du travail, 1988, volume 30 pages 323-352

(suite et fin)

 

On lira préalablement la première partie de ce texte à l'adresse:

Accoucheurs des hôpitaux: la création de l'école française d'obstétrique par le Docteur Stéphane Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: partie 1

 

la deuxième partie à l'adresse suivante:

Accoucheurs des hôpitaux - Dr Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: Part.2 - La question des maternités hospitalières et la fièvre puerpérale à la fin du XIXème siècle  

 

la troisième partie à l'adresse suivante:

L'école d'obstétrique française, Tarnier, Budin, Pinard... Article de Nadine Lefaucheur: Part.3 - La question des maternités hospitalières (suite)

 

et la quatrième partie à l'adresse suivante:

L'école d'obstétrique française, Tarnier, Budin, Pinard... Article de Nadine Lefaucheur: Part.4 - La révolution de Louis Pasteur

 

NB les surlignages en gras sont de notre fait ainsi que quelques ajouts signalés par (-  -nr)

 

 

IV - UNE NOUVELLE DIVISION DU TRAVAIL HOSPITALIER :

laïcisation des hôpitaux, spécialisation-technicisation du personnel hospitalier et création des services d'accouchement

 

Désiré-Magloire Bourneville (1840-1909), médecin radical, libre-penseur, anticolonialiste, anticlérical et franc-maçon, était issu d'une famille modeste de petits fabricants d'engrais, „vaillants démocrates“ normands. Il s'était installé dans un quartier populaire de Paris où il exercera jusqu'à sa mort, menant de pair :

  • une carrière hospitalière : assistant officieux de Charcot à la Salpêtrière de 1871 à 1879, il est nommé en 1879 médecin de Bicêtre au concours de recrutement de médecins aliénistes des hôpitaux, concours qu'il avait fait créer. „Précurseur“ de la neuro-psychiatrie infantile, il fut le promoteur des classes spéciales pour enfants arriérés;

  • une carrière politique radicale : membre de l'Alliance républicaine de Ledru-Rollin, il est élu député au conseil municipal de Paris après le triomphe des républicains en 1876 et député de la Seine de 1883 à 1887 (sur la liste Clemenceau);

  • une carrière de journaliste médical : après avoir été le fondateur ou le collaborateur de plusieurs journaux médicaux, il créa en 1873 „le Progrès médical“, dont il fut rédacteur en chef jusqu'en 1906.

„Le Progrès médical“ servit de support à la diffusion des „idées scientifiques nouvelles“, mais aussi aux grandes campagnes que Bourneville - „médecin s'étant servi de la politique ponr assurer le triomphe de ses idées (1)“ grâce en particulier aux positions qu'il occupait au Conseil municipal de Paris, où il était rapporteur du budget de l'Assistance publique, et à ses amitiés maçonniques- et les couches sociales et politiques nouvelles dont il était en la matière le porte-parole, menèrent pour promouvoir la cause de l'hygiène publique et hospitalière et de l'adaptation des hôpitaux au „progrès médical“, en particulier à celui qui résultait de l'adoption des théories et méthodes listériennes et pastoriennes, et dont la victoire semblait devoir passer par la laïcisation des hôpitaux, c'est-à-dire par le remplacernent d'un personnel de „surveillance“ recruté collectivement sur la base d'une légitimité et d'une compétence „idéologiques“, échappant très largement à l'autorité du corps médical, par un personnel „paramédical“, recruté individuellement sur la base d'une compétence „technique“ (concernant en particulier la mise en oeuvre des techniques antiseptiques et aseptiques), assurée par une formation de type „scolaire-professionnel“ et légitimée par la possession d'un diplôme.

 

Il semble que, pour Bourneville et les forces sociales et politiques qu'il représentait, cette entreprise de „laïcisation-technicisation“ du personnel hospitalier ait ressorti à une entreprise plus générale de division et de „spécialisation“ du travail médical, tout à la fois permise et appelée par les progrès des sciences et des techniques et par les aspirations des jeunes internes issus des „nouvelles couches sociales“ et devant, pour „réussir“, adopter des stratégies innovatrices : en même temps qu'il lutte pour la laïcisation des hôpitaux, Bourneville combat pour la création d'écoles d'infirmiers et d'infirmières et pour l'instauration" à côté des concours déjà existants de médecins et de chirurgiens des hôpitaux, de concours „spéciaux“ pour le recrutement de médecins hospitaliers „spécialistes“.

 

Budin participa à la fondation du „Progrès médical“, alors qu'il était encore interne, et fut l'un des collaborateurs les plus fidèles de Bourneville. Pinard écrivait également dans „le Progrès médical“. Tous deux soutinrent Bourneville dans la lutte qu'il menait pour la laïcisation des hôpitaux – et qui lui valut d'être l'un des hommes les plus honnis et vilipendés de l'époque : Drumont dénonçait ainsi „l'athée frénétique, le cumulard jamais satisfait, [au] matérialisme persécuteur et haineux (2)“. En même temps, Bourneville - sensibilisé depuis ses années d'internat (1865-1869), par „des faits dont il avait été témoin“, en particulier à Saint-Louis, aux problèmes que posait l'organisation très „défectueuse“ des services d'accouchement – lançait, dans son journal, puis au conseil municipal de Paris, l'offensive pour la création de services d'accouchement confiés à des accoucheurs recrutés par un concours spécial.

 

La bataille institutionnelle

 

La bataille institutionnelle pour la création de services spéciaux d'accouchement confiés à des accoucheurs recrutés par un concours special dura plus de quatre ans et mit en jeu trois instances: le conseil municipal de Paris, une commission médicale „ad hoc“ instituée par le directeur de l'Assistance publique et le conseil de surveillance de l'Assistance publique à Paris. La presse, médicale et générale, française et étrangère, s'empara largement de l'affaire, qui connut de nombreux rebondissements (3).

 

Bourneville et ses amis accoucheurs font porter leur argumentation sur la nécessité de confier les services hospitaliers d'accouchement à des médecins possédant une réelle compétence obstétricale, donc à des „accoucheurs“, et de remédier à „l'état désastreux“ des maternités hospitalières et de l'enseignement clinique obstétrical (Pinard, jeune agrégé, dénoncera ainsi en 1881 les conditions dans lesquelles se déroulaient l'enseignement et les examens de médecine : „Nous sonmes appelés à examiner les élèves sur la clinique obstétricale, et lors de ces examens, qui ont lieu, soit à la charité, soit plus rarement à l'Hôtel-Dieu, nous n'avons presque jamais de femmes à faire examiner. Et nombre d'élèves sont reçus docteurs, qui n'ont jamais examiné une femme, ni assisté à un accouchement ! (4). Ils semblent devoir triompher facilement :

- Le conseil municipal de Paris adopte le 4 mai l878 un voeu (dont le projet avait été deposé par Bourneville en mai 1877) sipé par l7 conseillers municipaux (dont sept médecins), demandant la création dans les hôpitaux de Paris de services d'accouchement spéciaux confiés à des accoucheurs recrutés par concours.

- La direction de l'Assistance publique crée en juillet 1878 une commission „ad hoc“ de médecins et chirurgiens des hôpitaux pour étudier la réorganisation du service des accouchements dans les hôpitaux et la création d'un concours spécial pour les accoucheurs.

- Une première sous-commission, formée d'accoucheurs ou ex-accoucheurs favorables à la réforme (dont Tarnier et deux médecins responsables de services hospitaliers comprenant une salle d'accouchernent, Millard et Siredey) – considérant, „comme la commission du Conseil municipal“, qu'il faut „légitimer l'accès dans les hôpitaux de ceux qu'on est obligés d'y appeler“ et qu'il est „plus sage, plus équitable, plus rationnel, de maintenir l'homogénéité entre tous les membres du service de santé, comme celle qui existe actuellement entre les médecins et chirurgiens des hôpitaux et donc de considérer les accoucheurs „comme de véritables collègues et [de] leur accorder les prérogatives dont nous jouissons dans nos services respectifs“ - prépare un projet de règlement séparant les services d'accouchement et les services de médecine générale, confiant les premiers à des accoucheurs recrutés par concours (la Maternité-École et la Maternité-Annexe de Cochin restant confiées à des chirurgiens) et assimilant la carrière des accoucheurs à celle des chirurgiens des Hôpitaux (rapport Siredey).

 

(1) Paul Bar, op. cit

(2) Édouard Drumont, La France juive, essai d'histoire contemporaine, Paris, Marpon et Flammarion, tome II, l886.

(3) Administration générale de l'Assistance publique à Paris, Réorganisation du service des accouchements dans les Hôpitaux et chez les sages-femmes agréées, rapports et documents, l883.

(4) Adolphe Pinard, Faible hommage d'un puériculteur au fondateur du Progrès médical, le

Progrès médical,1922 numéro du cinquantenaire, p. 590-592.

 

Mais une première offensive émanant de chirurgiens se produit, selon un argumentaire qui réfère aux débats d'hygiène publique et hospitalière qui avaient eu lieu avant la guerre de 1870 - avant Lister et Pasteur - et qui opposaient, pour éviter les épidémies de fièvre puerpérale, le système des accouchements à domicile à celui des maternités hospitalières :

  • En mai 1879, un contre-projet déposé par Le Fort (professeur de médecine opératoire, qui avait conclu en 1866 dans son rapport sur les maternités à la suppression des maternités hospitalières au profit du système des sages-femmes agréées, s'opposait à Bourneville à propos de la laïcisation des hôpitaux, se montrait hostile à l'accroissement du nombre des chaires d'enseignement et à leur spécialisation et venait de prendre parti contre la création d'une chaire de gynécologie) et une note déposée par Nicaise (agégé listérien qui représentait les chirurgiens des hôpitaux au conseil de surveillance et appuyait par ailleurs la campagne de laïcisation) préconisent la création d'un concours pour le recrutement d'accoucheurs chargés du service des sages-femmes agréées et des opérations obstétrico-chirurgicales dans les hôpitaux mais s'opposent à la création de services spéciaux d'accouchement dans les hôpitaux.

  • Le 5 juin 1879, la commission médicale accepte la création d'un concours de recrutement d'accoucheurs, mais refuse de confier à ceux-ci des services spéciaux d'accouchement. Le rapport Siredey est abandonné et le contre-projet de Le Fort provisoirement adopté.

Une nouvelle offensive des chirurgiens a alors lieu, nettement plus „corporatiste“:

  • Le corps des chirurgiens des hôpitaux, „justement ému par les projets de réorganisation du service des femmes en couches“, proteste le 25 juin l879 contre la ctéation d'un concours de recrutement d'accoucheurs, rappelle „l'autorité et la compétence indiscutables“ dont ont toujours fait preuve les chirurgiens placés à la tête des services d'accouchement, affirme „qu'on ne saurait alléguer aucune raison pour leur substituer des hommes nommés par un concours [...] d'un ordre nécessairement inférieur en ce sens qu'il roulera dans un cercle infiniment restreint, celui de l'utérus et de ses annexes", proclame son souci de sauvegarder „la dignité du concours général, veritable pierre angulaire de l'édifice du corps médical des hôpitaux“ et demande que les services de la Maternité et de Cochin restent, en vertu de leurs „droits acquis“, dirigés par des chirurgiens des hôpitaux. ceux-ci acceptent en contrepartie, „pour éviter jusqu'au prétexte d'incompétence qui leur est parfois adressé“, qu'une épreuve d'obstétrique soit introduite dans leur concours de recrutement. Ce „voeu“ est présenté à l'Administration par cinq délégués, dont Lucas-Championnière.

  • La Commission médicale refuse de voter définitivement le contre-projet de Le Fort, dont un article interdit, pour éviter la contagion, l'accès des salles d'accouchées au personnel des services de médecine dont elles dépendent, ce qui paraît „avoir pour conséquence d'entraver l'instruction des étudiants en supprimant la pratique obstétricale si nécessaire à ceux qui sollicitent le titre de docteur“.

  • Le directeur de l'Assistance publique fait alors entrer dans cette commission, en „accord avec un grand nombre de ses membres“ trois chirurgiens des hôpitaux responsables ou anciens responsables de services d'accouchement (le professeur Depaul, Lucas-Championnière et Polaillon). Une nouvelle sous-commission est formée composée de chirurgiens favorables à la création de services spéciaux d'accouchement à condition qu'ils soient confié à des chirurgiens (dont Lucas-Championnière, Nicaise et Polaillon). La commission médicale vote le rapport de cette deuxième sous-commission (rapport Nicaise) le 3 décembre 1880.

Mais le conseil municipal contre-attaque en inscrivant au budget de l881 des crédits pour le recrutement de quatre accoucheurs et de quatre sagesfemmes par l'Assistance publique.

 

Cela entraîne une nouvelle manifestation des chirurgiens. ce sont cette fois les jeunes chirurgiens du Bureau central, reçus au concours, mais non pourvus de services, qui protestent : aucun service chirurgical ne devant normalement se libérer avant dix ans dans les hôpitaux parisiens, ils réclament la responsabilité de tous les services d'accouchement qui pourraient être créés, „rien n'autorisant a priori, pour leur refuser la direction de ces services, à arguer"de leur incompétence dans la pratique des accouchements“. Les jeunes chirurgiens - pour la plupart agrégés en chirurgie et listériens – reprochent aux accoucheurs de vouloir s'emparer en fait de la gynécologie et, contre la thèse de la spécialisation des concours et des services, soutenue par Bourneville, défendent celle de la spécialisation des seuls services.

 

Le conseil de surveillance de l'Assistance publique à Paris - dont la composition vient d'être profondément modifiée après des démissions faisant suite à la laïcisation de deux hôpitaux, obtenue par Bourneville - est saisi en mars 1881 du projet Nicaise adopté par la commission médicale. Sous l'influence de proches de Bourneville et de Budin - le docteur Thulié (conseiller municipal, futur grand maître du Grand Orient de France, que Bourneville avait essayé en vain de faire nommer directeur de l'Assistance publique l'année précédente) et le docteur Dubrisay (conseiller municipal, dont le fils participera une dizaine d'années plus tard au mouvement de création de consultations de nourrissons lancé par Budin) - le conseil desurveillance refuse d'en délibérer, arguant que ce projet ne prend pas en compte la réorganisation du service des accouchements chez les sages-femmes agréees. Nicaise complète son rapport en ce sens et le remet en juin l881.

 

Mais un événement est intervenu que Bourneville, les accoucheurs et leurs alliés vont utiliser pour peser sur les délibérations du conseil de surveillance : le lundi de Pâques 1881, le directeur de l'hôpital Saint-Antoine fait appeler en vain treize chirurgiens des hôpitaux pour un accouchement difficile. Au bout de huit heures, il se décide à faire appel à Budin. Mais l'hôpital ne possédant pas les instruments nécessaires à la délivrance, il est trop tard quand Budin peut enfin intervenir: la femme meurt le lendemain des conséquences d'un travail trop prolongé. La grande presse s'empare de l'affaire.

 

Dubrisay, qui a fait de ce „fait divers“ le point de départ d'un mémoire sur la réorganisation des services d'accouchement, dépose, lors du débat du conseil de surveillance sur le nouveau rapport Nicaise, un projet d'amendement qui, prenant le contre-pied de ce rapport institue un concours spécial pour le recrutement d'accoucheurs des hôpitaux responsables de services d'accouchement. L'amendement Dubrisay est voté te 30 Juin 1881.

 

Nicaise et les partisans des chirurgiens protestent en vain contre „l'illégalité“ de la création de ce concours; ils obtiennent l'assurance que la Maternité-École et la Maternité-Annexe de Cochin ne seront pas concernées par l'amendement Dubrisay et resteront donc, au-delà de leurs titulaires actuels confiées à des chirurgiens des hôpitaux (situation qui prendra fin en fait en 1895).

 

Le premier concours de recrutement a lieu en mai 1882. Budin, Pinard, Ribemont-Dessaignes et un accoucheur gui n'appartient pas à „l''école de la Maternité“, Porak, sont reçus et prennent la direction des services spéciaux d'accouchement créés dans les hôpitaux de la Charité, de Lariboisière, de Tenon et de Saint-Louis. Pendant les trente années suivantes, vingt-six accoucheurs seront reçus au concours et six nouveaux services hospitaliers d'accouchement leur seront confiés. Sept de ces trente premiers accoucheurs des hôpitaux occuperont une chaire de la Faculté de médecine et dix entreront à l'Académie de médecine. Mais, c'est moins sur leur oeuvre „obstétricale“, non négligeable, que sur leur oeuvre „médico-sociale“ que reposeront leur notoriété et leur „pouvoir“.

 

En effet, si les accouchements ont échappé aux chirurgiens des hôpitaux, la gynécologie a échappé aux accoucheurs des hôpitaux (qui par tactique ou par manque d'intérêt, ne l'avaient d'ailleurs guère revendiquée): la division des services hospitaliers en services de medécine générale, de chirurgie et d'accouchement, fait que les „maladies des femmes“, et même les parturientes ou accouchées malades, relèvent des services de médecine générale et que les opérations gynécologiques non obstétricales restent du ressort des services de chirurgie et de leurs titulaires. On pourra ainsi voir, au cours d'une même opération, l'accoucheur „placé d'un côté de la matrice, inciser l'utérus, faire l'extraction du foetus, pratiquer la délivrance, suturer l'utérus, puis tendre le bistouri au chirurgien qui lui faisait face“, pour qu'il procède à l'extraction d'un kyste ovarien“ (1).

 

V - PAR DESSUS LES BARRIÈRES DE LA SPECIALISATION PROFESSIONNELLE :

de l'accouchement à l'eugénisme

 

Face aux limitations imposées aux accoucheurs des hôpitaux par une „spécialisation“ institutionnelle excluant la gynécologie - „un accoucheur peut, en dehors de l'hôpital, grâce à son seul titre de docteur faire une opération chirurgicale quelconque: mais dès qu'il a franchi l'enceinte de l'hôpital il cesse d'être compétent pour tout ce qui n'est pas l'obstétrique, uniquement l'obstétrique“ (2) - certains, généralement les plus „dotés“ économiquement et socialement, jouèrent la carte de la clientèle privée et, soit, comme Champetier de Ribes, „accoucheur mondain par excellence (3)“ restèrent essentiellement des „accoucheurs“, soit, comme Auvard, se firent dans leurs cliniques privées „chirurgiens pour dames“. D'autres, comme Doléris, cédèrent à leur „attirance invincible pour la gynécologie opératoire“, déclenchant  „la grande querelle qui, dans les services de Paris, divisa si longtemps les accoucheurs et les chirurgiens (4)“.

 

 

(1)Auguste Brindeau, Clinique d'accouchement et de gynécologie Tarnier. Leçon d'ouverture de M. le Professeur Brindeau , la Presse médicale, 20 janvier 1923, p. 57-60.

(2) Administration générale de l'Assistance publique à Paris, Remplacement dc Mr le docteur Guéniot, chirurgien professeur en chef de la Materrnité, atteint par le règlement sur la limite d'âge. Modification de l'arrêté du 14 mars 1882. Rapport de la Commission. Procès-verbal de la séance du conseil de surveillance du 22 novembre1894

(3) G-J. Witkowski, op.cit.

(4) Jean-Louis Faure, Nécrologie, J. Doléris (1852-1938), La Presse médicale, 16 février 1938, p. 267-268.

 

 

Ceux qui, ne disposant pas des mêmes capitaux économiques et sociaux, avaient mené le combat pour l'institutionnalisation de l'obstétrique hospitalière en appuyant et en s'appuyant sur les membres du Conseil municipal promoteurs de l'adaptation du système hospitalier parisien au „ progrès médical“, avaient aussi expérimenté dans la victoire remportée sur la fièvre puerpérale la „supériorité et puissance du traitement prophylactique (1)“ et „la toute-puissance du médecin dans l'art de prévenir, alors qu'il est si souvent vaincu dans l'art de guérir (2)“. Ils s'efforcèrent, une fois institutionnalisée leur spécialité, de „passer par-dessus les barrières de la spécialisation professionnelle (3)“ et de déborder même „le cercle infiniment restreint de l'utérus et de ses annexes“- en maintenant leur alliance avec les réformateurs médico-sociaux des assemblées politiques locales et nationales, et en particulier, après Bourneville, avec Paul Strauss (1852-1942), journaliste et franc-maçon, fils d'un drapier juif, conseiller municipal de Paris et futur sénateur et ministre de l'Hygiène, dont le nom est attaché à la plupart des lois sociales de la IIIème République touchant à l'assistance publique, à la protection de la famille, de la maternité et de l'enfance - et en revendiquant comme relevant de leur discipline et de leur responsabilité le vaste domaine de la prévention de tout ce qui, en amont ou en aval de l'accouchement, pouvait compromettre, „en quantité ou en qualité“, la natalité, érigeant ainsi au rang de science biopolitique de la reproduction de l'espèce humaine une „spécialité“ souvent considérée comme de “ troisième ordre“ ainsi qu'en témoigne „l'adage fameux couvrant les murs des salles de garde“ souvent évoqué : „si ton fils est intelligent, fais-en un médecin; s'il est adroit, fais-en un chirurgien; s'il est idiot (ndr „bête et maladroit“), fais-en un accoucheur“.

 

 

Budin - qui succédera en 1898 à Tarnier à la première chaire de clinique obstétricale, mais qui, dira l'un de ses élèves et successeurs, „devinant peut-être que l'évolution de l'obstétrique allait vers la chirurgie pour laquelle il n'était pas fait (4)“, se désintéressa largement de l'obstétrique, et, „ la vie des mères une fois assurée“, se tourna vers les nouveau-nés, tentant de „combler le fossé qui séparait l‘accoucheur du pédiatre“ - se consacra ainsi avec ses élèves à lutter contre la mortalité des nourrissons (il fonda avec Strauss la Ligue contre la mortalité infantile, ancêtre de l‘actuel Comité national de l'enfance) en apportant des solutions sanitaires et sociales à la „question du lait“ (travaux sur la stérilisation, création de consultations de nourrissons et de „gouttes de lait“) et à celle du „sauvetage“ des prématurés. Les accoucheurs des hôpitaux „disciples“ de Budin - auxquels avant de mourir d'une pneumonie contractée au cours de ses activités de propagande, il confia „ le sort des enfants de France“ - ne se désintéressèrent toutefois pas tous de l'obstétrique ni même de la gynécologie, même s'ils pensaient aussi que „le temps était passé des "accoucheurs" limitant la pratique de leur art à la femme qui accouche, aux interventions nécessitées par une dystocie, [et que] le temps était venu de s'avancer vers la véritable obstétrique, l'obstétrique prophylactique (1)“ : Bar et Brindeau, les deux successeurs de Budin à la première chaire de clinique obstêtricale (tous deux issus de familles aisées), furent ainsi, avec Doléris, les accoucheurs qui disputèrent le plus vivement l'obstétrique opératoire et la gynécologie aux chirurgiens.

 

(1) Adolphe Pinard, De la conservation et de l'amélioration de l'espèce, leçon d'ouverture faite à la Clinique Baudelocque le 7 novernbre 1898, Revue scientifique, ler semestre 1899, p. 167-174.

(2) Adolphe Pinard, op. cit, p. 330.

(3) Paul Strauss, Pierre Budin, la Revue philantropique, 1906-1907, p. 401-404.

(4) Auguste Brindeau, Clinique obstétricale de l'hôpital de La Pitié. Leçon d'ouverture, la Presse médicale, 27 novembre 1920, p. 853-857.

(5) Paul Bar, la Clinique Tarnier, conséquences de son organisation défectueuse, danger d‘y créer un état d‘encombrement, leçon faite à la Clinique Tarnier le 26 décembre 1921.

 

 

Pinard, pour qui fut créee en 1889 une deuxième chaire de clinique obstétricale, la clinique Baudelocque, et dont „l'école“ compta de nombreux élèves et en particulier son gendre et successeur Couvelaire, est celui qui étendit le plus largement le champ de l'obstétrique. Sans se désintéresser de l'obstétrique opératoire (il milita même vigoureusement en faveur de la symphyséotomie), il fit porter son attention et les travaux de ses élèves sur „la symbiose foetomaternelle“ et sur l'impact des conditions de la procréation et de la gestation sur la „qualité du produit“, dans une démarche d'aller et retour permanents entre la connaissance scientifique et l'action sociale et politique: après avoir, par exemple, lancé une „croisade“ pour l'ouverture de refuges de grossesse destinés aux filles-mères, il constata que les enfants des femmes admises dans ces refuges avaient un poids de naissance supérieur à la moyenne; il en tira des conclusions quant à l'influence du „surmenage“ prénatal sur la prématurité et le poids de naissance, milita en consequence pour la multiplication des refuges et pour le vote de lois sur le congé prénatal et son indemnisation et prit parti contre la pratique du déclenchement prêmaturé de l'accouchement, qu'avait preconisée Tarnier.

 

Mais il ne se contenta pas d'étendre ainsi le champ de l'obstétrique à la connaissance scientifique et à la „protection médico-sociale“ de la grossesse : il entreprit d'édifier la puériculture, définie par lui comme la „science qui a pour but la recherche, l'étude et l'application de toutes les connaissances relatives à la reproduction, à la conservation et à l'amélioration de l'espèce humaine) - comprenant non seulement l'obstétricie (ou „puéricurture au moment de la naissance“) et la pédiatrie (ou „puériculture de la naissance à la puberté“), mais aussi la foetologie et la gravidologie (ou „puériculture de la procréation à la naissance“) et la génétique, ou du moins ce que Pinard baptisa „eugennétique“ ou „puériculture dans ses périodes initiales“, ayant pour but „d'étudier et de faire connaître les rnoments physiologiques et les conditions les plus favorables à la reproduction“ et de prévenir les „tares“ (imprégnation alcoolique, hérédosyphilis) qui compromettent la bonne procréation.

 

Pinard concevait cette „science de la reproduction“ - qui se confondait largement avec l'eugénisme dont il fut l'un des principaux introducteurs en France (1) - comme devant servir de fondement à la législation „médicosociale“: il milita ainsi par exemple pour l'instauration d'un examen médical prénuptial obligatoire, tenta de faire interdire le travail salarié des femmes enceintes et de rendre obligatoire l'ouverture d'une maison maternelle-refuge de grossesse dans chaque département et s'efforça de faire reconnaître „le droit de l'enfant au lait de sa mère“. Il se lança même directement dans la vie politique et, à soixante-quinze ans, se fit élire député pour tenter de faire adopter son projet de loi „ayant pour objet le relèvement de la natalité française au point de vue du nombre et de la qualité“.

 

Hautement improbable et „résistible“ en raison de la condamnation des maternités hospitalières par le corps médical lui-même à la fin du second Empire et de l'opposition manifestée aux ambitions de l'école de la Maternité“, au début de la IIIème République, par les chirurgiens des hôpitaux, dont les capitaux sociaux, à l'intérieur comme à l'extérieur du monde médical hospitalo-universitaire, apparaissaient nettement supérieurs à ceux des membres de cette école, le projet de création de services hospitaliers d'accouchement confiés à des accoucheurs recrutés par un concours special a donc finalement abouti grâce aux investissements réalisés et aux alliances nouées dans le champ scientifique et dans le champ politique par les auteurs de ce projet.

 

Mais le triomphe même du projet de spécialisation des concours et des services et la résistance des chirurgiens des hôpitaux ont fait que la gynécologie est restée, dans les hôpitaux parisiens, du ressort de ces derniers. Cette „interdiction de gynécologie“ faite aux accoucheurs chefs de services hospitaliers d'accouchement, mais aussi les trajectoires sociales des porteurs du projet et la nature des investissements et des alliances résultant de ces trajectoires- qui n'ont pas permis l'institutionnalisation hospitalière d'une spécialisation de l'obstétrique incluant la gynécologie - ont conduit les porteurs de ce projet, une fois celui-ci adopté, à poursuivre leurs investissements dans le champ sociopolitique pour défendre et rehausser leur statut dans le champ médical hospitalo-universitaire, et à s'allier aux éléments du champ sociopolitique intéressés comme eux au développernent de la prévention sanitaire et sociale et partageant leur idéologie rationaliste (et, pour une large part maçonnique) du progrès scientifique, social et humain et leur conviction que, si „le bonheur des êtres humains contient toute la morale (2) , c'est à la „magistrature sociale“ de la médecine qu'il appartient d'en faire advenir le règne sur la terre.

 

 

                                                                             NADINE LEFAUCHEUR

                                                                        CNRS-IRESCO-GRASS (3)

 

 

(1) Wiliam Schneider, Puericulture and the Style of French Eugenics, Hist. Phil. Life Sci., 8, 1986, p.265-277; Nadine Lefaucheur, Deux entreprises scientifico-sociales de promotion de l'eugénisme comme fondement des normes en matière de production et de socialisation des enfants : Adolphe Pinard (1844-1934) et Georges Heuyer (1884-1977), communication aux journées de la Société française de sociologie Bordeaux, 20-21 novembre 1987.

(2) Adolphe Pinard, De l'eugennétique, leçon d'ouverture faite à la Clinique Baudelocque le vendredi 15 novembre 19l2 , le Bulletin médical, 14 décembre l9l2 p. ll23-1127.

(3) Groupe de Recherche et d'Analyse du Social, et de la Sociabilité 59-61, rue Pouchet, 75849 Paris Cedex 17.

 

 

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31 mars 2014 1 31 /03 /mars /2014 08:23

Nadine Lefaucheur (CNRS-IRESCO-GRASS)

La résistible création des accoucheurs des hôpitaux

Sociologie du travail, 1988, volume 30 pages 323-352

(suite 3)

 

On lira préalablement la première partie de ce texte à l'adresse:

Accoucheurs des hôpitaux: la création de l'école française d'obstétrique par le Docteur Stéphane Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: partie 1

 

la deuxième partie à l'adresse suivante:

Accoucheurs des hôpitaux - Dr Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: Part.2 - La question des maternités hospitalières et la fièvre puerpérale à la fin du XIXème siècle  

 

et la troisième partie à l'adresse suivante:

L'école d'obstétrique française, Tarnier, Budin, Pinard... Article de Nadine Lefaucheur: Part.3 - La question des maternités hospitalières (suite)

 

NB les surlignages en gras sont de notre fait ainsi que quelques ajouts signalés par (-  -nr)

 

 

III - UN NOUVEAU CONTEXTE SCIENTIFIQUE: la "marche à l'étoile" pastorienne.

 

Si la note d'Arneth sur les travaux de Semmelweiss était passée quasiment inaperçue en France, elle avait amené Simpson (1811-1870), professeur d'accouchements à l'université d'Edimbourg, à "formuler en un corps de doctrine le résultat de réflexions déjà anciennes faites par lui et nombre de ses confrères anglais dans la première moitié du siècle sur la contagion et la propagation de la fièvre puerpérale (1)" et, dans une communication faite dès 1851 à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg à élargir ses conclusions à la "fièvre chirurgicale": "Les chirurgiens, comme les accoucheurs sont parfois pour leurs malades de dangereux intermédiaires; par l'inoculation d'une matière morbide, ils produisent chez eux la fièvre chirurgicale, de même que les accoucheurs, par les mêmes procédés, déterminent chez les femmes accouchées la fièvre puerpérale. Je ne doute pas qu'il ne se passe bien des années avant que les chirurgiens ne soient persuadés. de ce fait. Mais ma conviction est qu'ils finiront par y croire (2)."

 

L'un de ses jeunes auditeurs, Joseph Lister (1827-1912), sera dix-huit ans plus tard, l'un desprincipaux agents de cette prise de conscience. Mais, alors que Simpson, à la suite de Semmelweiss, préconisait essentiellement le nettoyage soigneux des mains et des instruments, et ne croyait pas à une "influence morbidifique existant dans l'air", la "marche à l'étoile" dont Lister sera le héraut fera un large détour par la morbidité de l'air.

 

Chirurgien de l'hôpital de Glasgow, Lister fut "vivement frappé" par les travaux menés par Pasteur sur le rôle des germes de l'air dans la putréfaction des substances animales ou végétales. Dès 1864, "il se met en devoir d'en faire profiter ses blessés qui malgré tous les pansements employés, étaient décimés par la fièvre chirurgicale. Répétant dans ce milieu infecté les expériences de Pasteur, [il en conclut que] si l'on pouvait realiser autour des plaies une atmosphère privée de germes, aseptique, non seulement il n'y aurait ni production de pus de mauvaise nature, ni fièvre chirurgicale, mais même pas de pus du tout. Il décida d'utitiser l'acide phénique dont le médecin parisien Jules Lemaire vantait les remarquables propriétés antiseptiques et qui faisait miracle sur les eaux d'égouts. En 1867, il communiqua son premier mémoire "sur le principe antiseptique dans la pratique chirurgicale". Nommé professeur à Edimbourg il proclama en 1869 que "la théorie des germes est l'Étoile polaire qui doit nous conduire sûrement dans une navigation, qui, sans elle, serait désesperément difficile (4)".

 

 

(1) Henri Varnier, la Pratique des Accouchements, obstétrique journalière, Paris, 1900.

(2) James Young Simpson, Edimburgh Journal of Medecine Science, juillet 1951, cité par Henri

Varnier, supra.

(3) Henri Varnier, op. cit.

(4) Henri Varnier, op. cit.

 

 

Deux internes français, Just Lucas-Championnière (1843-1913) – futur chirurgien des hôpitaux de Paris, vaguement allié à la famille de Pasteur par son grand-père (1)“, il avait hérité de son père le "Journal de médecine et de chirurgie pratiques" fondé par celui-ci et, habitué à lire la presse médicale étrangère pour "y chercher pâture", avait pris connaissance des mémoires publiés en 1867 et 1868 par Lister- et Pierre Budin, qui avait déjà fait un passage à la Maternité comme interne, observent l'un en août 1868, l'autre en 1874, à l'occasion de voyages en Écosse, les résultats des méthodes listériennes.

 

Lucas-Championnière qui essaya vainement de les introduire en 1870 dans les ambulances militaires, dut „ajourner la lutte jusqu'à l'heure où il aura un service d'hôpital (2)“. Il appliquera les méthodes antiseptiques, après être allé lui-même chercher à Edimbourg "les appareils et les- matériaux de pansements nécessaires (3)", à la Maternité-Annexe de Cochin où il sera nommé chirurgien-adjoint en 1878 et où il fera descendre le taux de mortalité puerpérale au-dessous de l%. Tarnier, dont Budin est de nouveau l'interne en 1875, adopte lui aussi" mais "timidement", car il fait alors encore surtout confiance à son système de maternités à chambres complètement séparées, l'antisepsie et l'acide phénique (qu'il remplacera par le sublimé corrosif).

 

Pendant que se diffusaient difficilement les "rites listériens", Pasteur travaillant sur l'étiologie des maladies microbiennes, s'éloignait des hypothèses qui avaient fondé ces „rites“, à savoir qu'il fallait surtout redouter l'air comme agent convoyeur de germes. Il avait suivi avec attention les travaux des strasbourgeois et des Allemands qui tentaient depuis plusieurs années d'identifier le germe-virus de la fièvre puerpérale; ces travaux "le réjouissent et le mécontentent à la fois; ces expériences de médecins lui apparaissent souvent défectueuses, les méthodes lui semblent insuffisantes et les preuves sans rigueur, propres plutôt à compromettre la bonne cause qu'à la servir (4)“. Il se met "résolument mais silencieusement à l'étude. Il faut, pour le faire sortir de sa réserve, une mise en demeure publique (5)".

 

 

(1) F. Helme, Les Braves gens de la médecine : Just Lucas-Championnière et son oeuvre, la Presse médicale, ll juillet 1914 p. 797-801.

(2) F. Helme, op. Cit.

(3) Paul Delaunay, op. cit.

(4) Émile Roux, cité par Henri Varnier, op. cit.

(5) Henri Varnier, op. Cit.

 

 

Déjà,en 1878, dans sa celèbre communication à l'Académie de médecine, "Si j'avais l'honneur d'être chirurgien... ", il avait accusé "les éponges, la charpie et sans vouloir le dire le chirurgien lui-même (1)". Mais c'est le 11 mars 1879 que se produisit, à l'Académie de médecine, la scène maintes fois relatée : "Du haut de la tribune, Hervieux [médecin de la Maternité, responsable des soins aux accouchées malades tandis que Tarnier l'était des accouchements, et qui s'opposait depuis de nombreuses années aux théories contagionnistes et aux maternités en chambres isolées preconisées par Tarnier] exposait sa théorie, invoquant l'origine générale de l'infection puerpérale, niant qu'elle provint primitivement d'une infection purulente de la plaie placentaire (2). Il conclut, en "dévisageant Pasteur (3): "Il y aurait donc de grandes chances pour que le miasme générateur de la septicémie puerpérale ne fût point un vibrion. Ce serait en tout cas un vibrion d'une nouvelle espèce dont les caractères, la nature et la constitution physique auraient besoin d'être déterminés. Mais, faut-il l'avouer, j'ai une peur terrible, une peur dont je ne puis me défendre, et que l'Académie comprendra, c'est celle de mourir avant qu'on ait decouvert ce vibrion-là (4)“. Pasteur, "piqué au vif", ne résista pas "au désir de dévoiler prématurément le résultat de ses recherches" en dessinant "l'organisme en chapelet qui devait porter plus tard le nom de streptocoque (5)“.

 

Hervieux accepta de lui ouvrir les portes de la Maternité et le mardi suivant Pasteur déposa sur le bureau de I'Acadêmie une communication faisant état des expériences faites à la Maternité, ainsi qu'à Lariboisière, montrant la présence d'organismes microscopiques, "en grains sphériques formant des chapelets", dans le sang de femmes atteintes de fièvre puerpérale grave et leur absence dans le sang des accouchées indemnes.

 

Si Hervieux refuse de se laisser convaincre, Pasteur trouve à la Maternité-Annexe de Cochin, dont Lucas-Championnière vient de prendre la direction, un disciple et collaborateur en la personne de l'interne Doléris, futur accoucheur des hôpitaux (non membre de l'école de la Maternité), qui, reprenant les expériences de Pasteur, constate à son tour la présence du streptocoque dans le sang et les lochies des femmes infectées. Ses résultats, consignés dans sa thèse inaugurale, contribuèrent "puissamment à vulgariser parmi les accoucheurs la théorie parasitaire et sa conséquence obligée, l'antisepsie (6)".

 

La pratique de la lutte contre la contagion par l'isolement des parturientes et celle de l'antisepsie "franchernent" adoptée par Tarnier à partir de 1880, en diminuant considérablement les risques de mortalité puerpérale – "On ne guérissait pas plus d'accouchées malades, mais on ne rendait plus malades les accouchées" dira plus tard Pinard (7) - permirent aux accoucheurs, en particulier à ceux de l'école de la Maternité, de se consacrer largement au perfectionnement de l'art obstétrical.

 

 

(1) Émile Duclaux, cité par Henri Varnier, op. cit.

(2) Paul Delaunay, op. cit.

(3) ibid.

(4) Édouard Hervieux, op. cit.

(5) Paul Delaunay, op. cit.

(6) Henri Varnier op. cit.

(7) Adolphe Pinard op.cit.

 

 

Tarnier se préoccupa ainsi d'améliorer les procédés permettant, lorsqu'il y avait disproportion entre le bassin et la tête foetale, d'extraire l'enfant vivant- forceps à tracteur axial, qu'il ne cessa de perfectionner, et "ballons" pour provoquer l'accouchement (ndr: le terme "disproportion" n'est pas adéquat en ce qui concerne l'extraction d'enfant vivant et en bonne santé par voie vaginale: le forceps de Tarnier ne corrige pas la disproportion qui rend l'accouchement par voie naturelle contre-indiqué, il corrige les défauts d'accomodation entre la tête foetale et le bassin maternel et les efforts expulsifs insuffisants)- ou, si cela était impossible (ndr cad que le foetus était déjà mort in utero au moment de la prise en charge), d'extraire (ndr par voie naturelle) le foetus mort : embryotomes, forceps à double scie, éphalotribe, basiotribe, etc. Il proposa également une nouvelle technique de césarienne et mit au point une couveuse et des procedés de "gavage" pour les enfants prématurés.

 

Ses élèves "multipliaient les recherches expérimentales. Pinard faisait ses recherches sur le bassin vicié; Budin étudiait la tête foetale; Ribemont fixait l'anatomie topographique du foetus; Champetier de Ribes précisait les conditions du passage de la tête dernière à travers le détroit supérieur rétréci; Maygrier étudiait la cesarienne; Bonnaire la basiotripsie; Potocki l'embryotomie par décollation (1)“. Pinard préconise et codifie la méthode du palper abdominal pour diagnostiquer la présentation du foetus. Pinard et Budin ouvrent par ailleurs en 1874 un cours libre d'accouchements où se pressent les étudiants.

 

Mais si la "marche à l'étoile" libérait les accoucheurs de la crainte de la mortalité puerpérale et leur permettait de regarder l'avenir de leur art avec optimisme, il en allait de même des chirurgiens : la chirurgie, liberée par les théories listériennes et pastoriennes et par leurs applications - qui en faisaient "une science régulière, comparable aux autres sciences, tandis que jusque là elle agissait misérablement et irrégulièrement en vertu d'un empirisme très imparfait qui menait aux pires résultats (2)" - voyait aussi „poindre l'aube d'une ère nouvelle (3), la gynécologie opératoire, en particulier, reçut „une impulsion prodigieuse (4)“ , et l'on alla même jusqu'à "tenter les opérations les plus graves dans le foyer même où l'infection avait si longtemps et si gravement sévi (5)": sur huit opérations (une césarienne, cinq ovariotomies, deux opérations de grossesse extra-utérine) effectuées entre 1874 et 1879 à la Maternité par Tarnier et deux chirurgiens adjoints, responsables de la Maternité-Annexe, Lucas-Championnière et Polaillon, on n'eut à "déplorer qu'une mort (6)".

 

 

(1) Paul Bar, Pierre Budin; la chaire de clinique obstétricale à la Faculté de médecine de Paris;

leçon inaugurale faite le 7 janvier 1908. Paris, Capiomon, 1908, op. cit.

(2) Just Lucas-Championnière, Discours d'ouverture, Association française de chirurgie,

XIVème Congrès 21 octobre 1901, Coulommiers, Paul Brodard, 1901.

(3) Samuel Pozzi, Hôpital Broca. leçon d'outerture du cours de clinique gynécologique (31 mai

l90l), Paris, Naud, 1901.

(4) Ibid.

(5) (6) Paul Delaunay, op. cit.

 

 

Devant les vastes horizons qui s'ouvraient, les accoucheurs, qui prétendaient autonomiser et "institutionnaliser" leur pratique en sortant du champ institutionnel de la chirurgie, allaient se heurter aux chirurgiens, qui ne voulaient pas perdre un contrôle qu'ils avaient difficilement établi il n'y avait guère plus d'un siècle sur "l'art des accouchements" ni laisser échapper le champ prometteur de la gynécologie opératoire - non plus que pour les chirurgiens du Bureau central qui attendaient la vacance d'un poste de chef de service en chirurgie, vacance qui, sauf décès ou démission, ne devait pas se produire avant une dizaine d'années, la direction des services d'accouchement existants ou que l'on pourrait éventuellement créer - et qui auraient volontiers "paramédicalisé" les accoucheurs non chirurgiens.

Cest à leurs alliances dans le champ médico-politique, et en particulier à l'alliance scientifico-politique que Pinard et surtout Budin ont nouée avec Bourneville, que les accoucheurs de l'école de la Maternité vont devoir leur victoire sur les chirurgiens.

 

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23 mars 2014 7 23 /03 /mars /2014 15:24

Nadine Lefaucheur (CNRS-IRESCO-GRASS)

La résistible création des accoucheurs des hôpitaux

Sociologie du travail, 1988, volume 30 page323-352

(suite 2)

 

On lira préalablement la première partie de ce texte à l'adresse:

Accoucheurs des hôpitaux: la création de l'école française d'obstétrique par le Docteur Stéphane Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: partie 1

 

et la deuxième partie à l'adresse suivante:

Accoucheurs des hôpitaux - Dr Tarnier - Article de Nadine Lefaucheur: Part.2 - La question des maternités hospitalières et la fièvre puerpérale à la fin du XIXème siècle  

 

 

Tarnier avait effectué en 1856 sa quatrième année d'internat à la Maternité-École pour y apprendre l'art des accouchements afin de se préparer à prendre la succession de son père, médecin de campagne "d'une petite aisance". Devant le "spectacle épouvantable" dont il fut témoin pendant son internat il "interrogea ses maîtres" : "Cela a toujours été ainsi me dirent-ils, cela sera toujours. Je me révoltai contre le fatalisme d'une telle réponse et, dans l'ardeur et la confiance que donne la jeunesse, j'essayai de découvrir la cause des épidémies de fièvre puerpérale et des moyens d'y porter remède (3)." Or "ce que lui dévoile le scalpel, sur la table d'autopsie, ne le satisfait pas plus que les explications qu'il rencontre dans les livres [...]. En présence de la stérilité dont était frappée l'anatomie pathologique de l'époque, en face de l'anarchie doctrinale régnant, Tarnier s'engage résolument dans une voie nouvelle (4), - que Le Fort empruntera également dix ans plus tard dans son rapport sur les maternités - celle de l'épidémiologie : "Il recherche, tout d'abord, s'il est vrai que l'épidémie exerce ses ravages sur tout Paris, et si, en particulier, elle sévit autour de la Maternité comme dans cet hôpital. Après de longues, patientes et pénibles recherches, il détermina le chiffre de la mortalité puerpérale dans le XIIème arrondissement - l'arrondissement du Panthéon, dans lequel se trouvait alors la Maternité - et il trouva qu'en 1856 il s'était fait à la Maternité 2237 accouchements avec 132 décès, pendant que, dans le même laps de temps, il y avait eu dans les domiciles particuliers du XIIème arrondissement, 3222 accouchements avec 14 décès, c'est-à-dire beaucoup plus d'accouchements, et infiniment moins de décès (5)."

 

Dans sa thèse de doctorat, Tarnier affirme donc que la fièvre puerpérale - il propose de parler plutôt de "septicémie puerpérale" - tient à une cause "locale", un empoisonnement du sang dont il ignore l'origine, mais qui "produit un virus capable de la propager", un "miasme contagieux" (6). Cette thèse fut loin de faire l'unanimité : "les professeurs se refusaient presque à accueillir un candidat dont les opinions subversives leur semblaient fort dangereuses. Il fut reçu pourtant, car l'homme était estimé, mais sa doctrine ne fut pas admise, on lui accorda tout au plus le bénéfice du doute (7)."

 

Le président du jury, Paul Dubois, lui promit cependant par la suite une place de chef de clinique, (le concours du clinicat n'étant pas encore institué) en échange d'informations qu'il lui demandait pour le débat de l'Académie de médecine. Tarnier décida donc de rester à Paris. Médecin du Bureau de bienfaisance, il prépara l'agrégation d'accouchements et devint chef de clinique de Dubois, puis de Depaul qui lui succéda en 1862, et vit à la clinique d'accouchements le même triste spectacle qu'à la Maternité-École. Reçu au concours de chirurgien des hôpitaux en 1865, il obtint deux ans plus tard la direction de la Maternité, qu'avait refusée celui à qui elle revenait à l'ancienneté, F. Guyon, le chirurgien adjoint, responsable de la Maternité-Annexe, maternité-pavillon récemment construite à Cochin, qui, à un moment où la Maternité-École semblait condamnée, préféra rester à Cochin.

 

 

(1) Paul Delaunay, op. cit.

(2) ibid.

(3) Étienne (Stéphane) Tarnier, op. cit. 

(4) Adolphe Pinard, op. cit.

(5) ibid.

(6) Étienne (Stéphane) Tarnier, Recherches sur l'état puerpéral et sur les maladies des femmes

en couches, thèse pour le doctorat en médecine, Paris,1857

(7) Cadet de Gassicourt, cité par Paul Delaunay, op. cit.

 

 

A son arrivée à la Maternité, Tarnier put constater que "les errements qu'il avait connus et dont il avait gémi étant interne avaient persisté [...]. L'interne faisait les nécropsies devant les élèves; il passait de l'infirmerie dans le service d'accouchement, comme les aides sages-femmes; les élèves sages-femmes étaient de garde à tour de rôle auprès des malades infectées et s'en allaient ensuite soigner des accouchées indemnes" (1). Il réclame donc les moyens de créer un double personnel et deux services, l'un pour les femmes saines et l'autre pour les femmes malades. L'administration lui oppose des arguments budgétaires et la nouvelle politique d'accouchement chez des sages-femmes agréées, politique qui apparaissait d'ailleurs couronnée de succès puisqu'il n'y eut aucun décès parmi les soixante-dix femmes envoyées en 1869 par la Maternité chez des sages-femmes agréées, tandis que la même année, la mortalité atteignit 8% à la Maternité elle-même et qu'une nouvelle épidémie ravagea successivement tous les services de Paris, y compris les plus modernes, aux mois d'octobre et novembre 1869.

 

A la fin de l'année 1869, la Société de médecine de Paris préconise la fermeture définitive de la Maternité, la suppression des services hospitaliers d'obstétrique, à l'exception d'une salle de travail pour les urgences, et l'ouverture de trois ou quatre chambres d'accouchement isolées dans les maisons de secours d'arrondissement. La société médicale des hôpitaux débat aussi vivement pendant six mois, de la fièvre puerpérale et des maternités; elle "rappelle à l'ordre une Administration qui repousse systématiquement les conseils du corps médical" et demande, "au nom de la science comme au nom de l'humanité", la suppression des grandes maternités. Elle adopte en avril 1870 les conclusions du rapport Bourdon et préconise d'étendre autant que possible l'assistance à domicile, de donner au système de placement des femmes en couches chez les sages-femnes agréées toute l'extension dont il est susceptible et de fermer la Maternité. Elle accepte cependant, "malgré les objections qu'on peut lui adresser, surtout au point de vue pratique", d'essayer le système préconisé depuis 1858 par Tarnier - des maternités formées de chambres séparées ne communiquant pas entre elles et accessibles seulement depuis l'extérieur réalisant selon Tarnier les mêmes conditions d'isolement que celles que l'on trouve à domicile. Le conseil de surveillance de l'Assistance publique fut même saisi à la fin de l'année 1869 d'une demande de destruction des bâtiments de Port-Royal, où était installée la Maternité-École. Celle-ci fut sauvée par l'acharnement de Tarnier à défendre son "système" et surtout par la mauvaise volonté du directeur de l'Assistance publique, Husson, fonctionnaire de la préfecture de la Seine et non médecin, peu enclin à obtempérer aux injonctions du corps médical et à appliquer cette "solution radicale" à une maternité qui était aussi un établissement d'enseignement nationalement et internationalement réputé, que le département de la Seine et l'administration de l'Assistance publique à Paris défendaient jalousement contre les tentatives répétées faites par la Faculté de médecine pour s'en emparer - Husson permit d'ailleurs en février 1870 la réorganisation des services de la Maternité par la séparation rigoureuse des femmes bien portantes et des femmes malades, en affectant, comme le demandait Tarnier, un personnel distinct à chaque service - et par la guerre qui, à défaut de faire cesser les épidémies, interrompit les polémiques.

 

Si la mortalité à la Maternité avait été de 9,3% en moyenne dans les années 1858-1869, années que Tarnier qualifiera plus tard de "période d'inaction", elle ne fut plus que de 2,3% entre 1870 et 1880 "années de lutte contre la contagion au moyen de l'isolement des malades et des services". Dans le pavillon-modèle construit en 1875 selon les indications de Tarnier dans les jardins de la Maternité, elle descendit même au-dessous de 1%.

 

Pendant ces années de "lutte contre la contagion", Tarnier vit - dans ce qui avait été le haut lieu d'une "clinique" obstétricale féminine, et à un moment où la chaire de clinique obstétricale de la Faculté de médecine était occupée par Depaul, décrit férocement par l'un de ses contemporains comme un homme à l'esprit "fort étroit, routinier, entouré du voile clérical, sur [le] mérite personnel [duquel] il n'y avait qu'une voix, en comptant la sienne" (2) - se grouper autour de lui des internes qui se passionnaient pour ses découvertes et qu'il entraînait dans des recherches scientifiques nouvelles, des élèves convaincus, enthousiastes, qui répandaient partout ses idées par la plume et par la parole (3)", de telle sorte que "sans situation officielle à la Faculté, sans chaire magistrale, avec le modeste titre de professeur à l'école départementale d'accouchements, sans occasion de parler à la masse des étudiants à qui la Maternité n'était pas ouverte, Tarnier devint chef d'école et fit si bien que, sauf une ou deux exceptions, tous les accoucheurs de Paris et de France furent dressés à son école (4)."

 

II - "ÉCOLE DE LA MATERNITÉ" ET STRATÉGIE DE SPÉCIALISATION HOSPITALIÈRE DE L'OBSTÉTRIQUE

 

Neuf des internes que Tarnier eut entre 1872 et 1889, date à laquelle succédant à Depaul comme titulaire de la chaire de clinique obstétricale, il quitta la Maternité, firent partie des quinze premiers accoucheurs des hôpitaux de Paris et formèrent ce qu'on appela "l'école de la Maternité" : Pierre Budin, Adolphe Pinard, Alban Ribemont-Dessaignes, Camille Champetier de Ribes, Charles Maygrier, Paul Bar, Alfred Auvard, Erasme Bonnaire et Julien Potocki. A l'exception de Champetier, qui "négligera un peu la science pour la clientèle (5)", tous feront une carrière universitaire: huit seront agrégés en obstétrique, quatre seront titulaires de chaires à la Faculté de médecine et cinq (dont Champetier) entreront à l'Académie de médecine. La plupart étaient d'origine provinciale et si certains pouvaient être considérés comme des "héritiers", c'était à des titres divers : Champetier, originaire des Basses-Pyrénées était issu "d'une famille réputée qui donna de bons serviteurs à la France (6)". Maygrier était le petit-fils de Jacques-Pierre Maygrier (177l-1834), "accoucheur distingué", auteur des "nouvelles démonstrations d'accouchement" (1822), qui avait épousé Madame Dugès, la "sage-femme renommée", maîtresse de l'Office des accouchées de l'Hôtel-Dieu, dont la fille, Madame Lachapelle, fut la première sage-femme en chef de la Maternité et publia "la pratique de l'art des Accouchements", traité en trois volumes où elle "réduisit les quatre-vingt-quatorze positions foetales décrites par Baudelocque à vingt-deux (7)". Auvard, venu de Corrèze, appartenait à "l'aristocratique famille médicale des Beaumetz (8)". Bonnaire était le fils d'un universitaire de Mans. Bar, d'origine lorraine, et Ribemont-Dessaignes appartenaient à "de bonnes familles".

 

Mais ceux qui menèrent le combat pour le maintien ou la création de services d'accouchement hospitaliers et pour la création d'un concours de recrutement d'accoucheurs des hôpitaux, ceux qui connurent aussi les plus belles carrières et la plus grande notoriété, Budin (1846-1907) et Pinard (1844-1934), étaient d'origine provinciale et modeste. Le deuxième, fils aîné de "dignes et modestes paysans champenois (9)" venu à Paris à l'âge de dix huit ans "à l'instigation de l'instituteur et du médecin de son village, formé seulement à la discipline des études primaires, assez court d'argent", qui demanda d'abord "au plus modeste emploi dans une pharmacie, le moyen de subsister tout en préparant ses baccalauréats qui lui ouvriront la Faculté de médecine", aida ses quatre frères à faire des études et à "poursuivre à leur tour des carrières libérales (10)" et accéda "au faîte des honneurs", symbolisera même dans l'hagiographie républicaine l'histoire "de tous ces hommes venus des couches modestes de notre peuple qui, grâce à leur mérite personnel, à leur santé et à leur courage, atteignent vite le plus haut sommet de la hiérarchie sociale (11)" et la montée des "couches sociales nouvelles" dont Gambetta annonçait l'avènement en 1872.

 

 

(1) Paul Delaunay, op. cit.

(2) G.-J. Witkowski, Accoucheurs et sages-femmes célèbres; esquisses biographiques, Paris,

Steinheil (1891).

(3) Piene Budin, cité par Paul Delaunay, op. cit.

(4) Horace Bianchon, Nos grands médecins d'aujourd'hui Paris, 1891

(5) G.-J. Witkowski, op- cit

(6) Auguste Brindeau, Notice nécrologique sur Mr Champetier de Ribes

Bulletin de l'Académie de médecine, 9 avril 1935, p 435-436

(7) André Pecker, L'enseignement et la pratique de la médecine à Paris in

La médecine à Paris du XIII éme au XXème siècle, Paris, Hervas, 1984

(8) Horace Bianchon, op.cit.

(9) Albert Fruhinsholz  Adolphe Pinard puériculteur français (1844-1934) Médecine de France, n° 21, 1951, p.3-9.

(10) Albert Fruhinsholz op.cit.

(11) Louis Portes, Éloge du Professeur Adolphe Pinard (1844-l934), prononcé à la clinique Baudelocque le 12 novembre 1943, Paris, Masson (1943).

 

 

Christophe Charle a montré que, au XXème siècle, dans le champ universitaire parisien, "la part des professeurs aux origines les plus basses [était] supérieure à la moyenne dans les établissements de type scientifique (Faculté de médecine, Faculté des sciences et École supérieure de pharmacie)", qui offraient davantage de possibilités aux fractions en ascension, et que la Faculté de médecine était, avec la Faculté de droit, celle des facultés parisiennes dont le recrutement professoral faisait la part la plus belle aux universitaires nés en province (et dans une commune qui n'était pas le chef-lieu), ainsi qu'à ceux qui avaient effectué leurs études secondaires (ou même une partie de leurs études supérieures) en province (1) - situation qui était celle de la majorité des membres de "l'école de la Maternité".

Mais la (relativement) plus grande ouverture sociale et géographique du recrutement professoral de la Faculté de médecine (qui a d'ailleurs diminué du moins pour ce qui concerne l'ouverture sociale, au cours de la deuxième moitié du XX ème siècle) s'accompagnait d'une dégradation des profils de carrière, due au déséquilibre entre le nombre des chaires disponibles et celui des agrégés, qui incitait ceux-ci à "adopter des stratégies innovatrices (2)", stratégies qui pouvaient prendre appui sur des instances extra-universitaires, politiques ou administratives, et passer par la recherche et la spécialisation (Horace Bianchon constatait en 1891 que la spécialisation n'était pas encore passée dans les moeurs médicales; il notait qu'elle "déclassait" - mais on peut sans doute plus justement y voir le signe de stratégies de "reclassement" - et qu'elle était stigmatisée comme une pratique "non française" car d'origine américaine, et "vénale", car elle semblait adoptée par ceux qui voulaient réussir vite et se faire payer plus cher (3).

Les aspirations scientifiques et les ambitions hospitalo-universitaires des internes de l'école de la Maternité se heurtaient effectivement à la rareté des chaires obstétricales (il existait deux chaires, une chaire théorique d'"accouchements, maladies des femmes en couches et des nouveau-nés" et une chaire de clinique obstétricale), à la longévité de leurs occupants (Pajot occupera la chaire théorique de 1863 à 1887 et Depaul la chaire clinique de 1862 à 1882), ainsi que, pour ce qui concerne la chaire clinique, au "conservatisme" de son titulaire en matière scientifique et hygiénique (hostile aux "idées nouvelles", en médecine comme en politique, Depaul s'opposera longtemps à ce que ses jeunes chefs de clinique (dont Pinard, Budin, Ribemont- Dessaignes et Maygrier) isolent les femmes en couches et emploient des antiseptiques dans son service de l'Hôpital des cliniques). Elles se heurtaient aussi à la non-reconnaissance de leur "spécialité" par les concours de l'Assistance publique (l'agrégation d'accouchements était distincte de l'agrégation de chirurgie, mais les hôpitaux n'avaient que deux concours de recrutement, l'un en médecine et l'autre en chirurgie) et au système du "roulement" des places de chefs de service hospitalier : pour les services d'accouchement des hôpitaux" inclus dans des services de médecine générale, comme pour les services de la Maternité-École et de la Maternité-Annexe de Cochin, confiés à des chirurgiens des hôpitaux, les places de chefs de service vacantes étaient offertes "au choix " par ordre d'ancienneté de nomination au concours de médecin ou de chirurgien des hôpitaux. Un "accoucheur" pouvait attendre très longtemps, après avoir passé le concours de chirurgien des hôpitaux, que l'une des deux places de la Maternité ou de Cochin lui soit offerte. S'il choisissait de passer le concours de médecin des hôpitaux, ce qui revenait à renoncer par avance à ces deux places, les plus prestigieuses, il pouvait également attendre très longtemps avant de devenir chef d'un service de médecine comprenant un service d'accouchement. Il n'était même pas exclu qu'il puisse faire toute sa carrière de chirurgien ou de médecin des hôpitaux sans avoir jamais l'opportunité de diriger un service d'accouchement.

 

Ces jeunes internes de l'"école de la Maternité" vont donc appuyer et s'appuyer sur des courants scientifiques nouveaux et des forces politiques nouvelles pour obtenir l'institutionnalisation de leur spécialité et la direction de services hospitaliers où ils puissent pratiquer et faire progresser cette spécialité et qui puissent servir de tremplin à une carrière universitaire. Mais si le contexte politique, scientifique et social de la IIIème République naissante était favorable aux jeunes "tocologues" de "l'école de la Maternité" qui prétendaient diriger des services hospitaliers sans passer le concours de chirurgien des hôpitaux, il l'était également à ceux qui avaient passé ce concours et dont ils menaçaient ainsi les privilèges et les ambitions. Comme il était socialement "probable" à la fin des années 1860 que le système de l'accouchement au domicile des parturientes ou des sages-femmes agréées l'emporte sur celui des maternités hospitalières (et que les chirurgiens concèdent peut-être ainsi quelques points aux sages-femmes dans leur longue lutte pour les "paramédicaliser"), il était devenu socialement "probable" à la fin des années 1870 que les services hospitaliers d'accouchement passent ou restent aux mains des chirurgiens des hôpitaux.

 

(1) Christophe Charle, Le champ universitaire parisien à la fin du XIXème siècle , Actes de la

recherche en sciences sociales, n° 47-48, juin 1983, p.77-89.

(2) Christophe Charle, op. cit.

(3) Horace Bianchon, op. cit.

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