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13 juin 2012 3 13 /06 /juin /2012 19:21

La direction de l’hôpital de Montfermeil a publié en avril 2012  les chiffres donnés par la direction financière de l’établissement concernant la stérilisation centrale.
Ces chiffres (en euros) comparent deux hypothèses : la reconstruction du service de stérilisation et l’externalisation avec 3 tournées journalières et ne sont malheureusement accompagnés d’aucune explication concernant leur mode de calcul.

 

Chiffres annoncés par la direction du GHILRM       

  

Reconstruction 

Sous traitance 

investissement 

2 320 000 

619 603 

exploitation annuelle 

918 113

1 080 133

sur 10 ans

11 501 134

11 421 016

 

 

 

           

Les estimations faites par le collectif de défense et promotion de l’hôpital sont différentes et sont les suivantes :

 

Estimations

proposées par CHOCS9cube


 

Reconstruction

  Sous traitance

investissement

2 400 000

1 200 000

exploitation annuelle

              650 000

1 115 000

sur 10 ans

8 900 000

12 350 000

 

 

 

                                                                                 

 

 

 

 

 

Notre calcul est le suivant.
L’activité est effectuée par 9 agents et aide-soignants, une infirmière, une cadre et une pharmacienne à mi-temps. Soit une masse salariale annuelle estimée à 500 000 euros (300 000 pour les 9 agents et aides-soignants, 40 000 pour l’IDE, 60 000 pour la cadre, 100 000 pour la pharmacienne). En appliquant le ratio « charges de personnel/autres charges » de 70/30 pour le fonctionnement de ce service, on obtient une estimation de 150 000 euros annuels pour les « autres charges » qui couvrent la maintenance, l’eau, l’électricité, etc, soit un total estimé à 650 000 euros annuel.

Nous estimons que le coût d’exploitation annuel de la nouvelle stérilisation sera de 650 000 euros environ.

Par contre le coût d’exploitation d’une stérilisation externalisée est très supérieur et se décompose de la manière suivante :

- contrat de sous-traitance payé au prestataire estimé à 750 euros par mcube stérilisé soit pour 925 mcube annuel environ 700 000 euros

- coût des transports : trois tournées journalières (5  jours sur 7 et une tournée supplémentaire pour le samedi)  estimé à 100 000 euros annuel

- coût d’exploitation de l’équipe en charge de la stérilisation restée dans l’enceinte de l’hôpital de Montfermeil estimé à 315 000 euros, calculés de la manière suivante : 3 AS ou ASH, une infirmière, le mi-temps de pharmacien soit 100 000 + 40 000+ 100  000 soit 240 000 de masse salariale, et en appliquant le même ratio 70/30 : 75 000 euros de charges non salariales pour faire fonctionner cette structure d’accueil et préparation des dispositifs médicaux (DM),  avec maintenance des laveurs, eau, électricité, maintenance des chariots de transfert, maintenance informatique….soit au total 315 000 euros annuel.

Le coût d’exploitation de la stérilisation externalisée est donc estimé à 700 000+100 000+ 315 000 soit 1 115 000 euros annuel.

L’ « externalisation » n’a d’ « externalisation »  que le nom car la gestion des DM, ne pouvant être transportés souillés, non tracés et en vrac, reste en grande partie à la charge de notre établissement.

D’où bien sûr l’idée de remplacer massivement l’instrumentation chirurgicale par des instruments à usage unique qui eux sont également coûteux, très encombrants à stocker et dont il faut gérer l’énorme surproduction de déchets hospitaliers contaminés ainsi générée.

Le différentiel en terme d’exploitation est donc un surcoût d’environ 500 000 euros annuel en cas d’externalisation (1 115 000 – 650 000= 465 000).

En ce qui concerne le budget d’investissement, la construction d’une nouvelle stérilisation centrale coûtera entre 2 et 2.4 millions d’euros.

Nous avons obtenu un devis pour la reconstruction d’une stérilisation modulaire sur le site de l’hôpital pour un coût de 1.4 million d’euros, qui ne tient pas compte des laveurs et autoclaves que nous possédons déjà mais aussi de la préparation des sols en ce qui concerne l’alimentation électrique, l’alimentation d’eau et l’évacuation des eaux usées et eau de pluie, l’air médical et les fondations (plots maçonnés), toutes choses aux quelles on ajoutera le coût de l’étude d’architecte et études préalables des plans de masse et réseaux enterrés existants, sécurité incendie, etc, conduisant à l’estimation d’un coût total du projet entre 2 et 2.4 millions d’euros.

Le budget d’investissement annoncé par la direction en cas de sous traitance de 619 603 euros, nous paraît très sous estimé en particulier si l’on se réfère à l’étude du consultant spécialisé menée en 2008.

Cette étude précise que le budget d’investissement en cas de sous traitance est d’environ 1.2 million d’euros  et se décompose de la manière suivante :

- travaux : construction d’une nouvelle salle de préparation des DM et gare de départ ainsi que d’une gare d’arrivée, soit le réaménagement d’une surface d’une centaine de mètres carré au total pour un coût estimé au moins à  200 000 euros.

- équipements : acquisition de trois nouveaux désinfecteurs-laveurs à cycle courts de 15 000 euros pièce soient 45 000 euros, avec paillasse, rayonnages, borne de vidange, chariot de transfert (10 000 euros ) soient au total 55 000 euros d’équipements

- logistique : armoires et bacs pour la gare de départ : 42 000 euros

- dotation supplémentaire en instruments chirurgicaux et leurs conteneurs :

- bloc central   400 000 euros instruments

300 000 euros conteneurs

- bloc de jour   100 000 euros instruments

90 000euros conteneurs

- bloc maternité 15 000 euros.

En additionnant ces 4 composantes on obtient donc un budget d’investissement de 1.2 million d’euros environ en cas de sous-traitance c’est à dire la moitié du budget nécessaire à la reconstruction de la stérilisation centrale qui est estimé au maximum à 2.4. millions d’euros.

La reconstruction de la stérilisation en interne est l’hypothèse incontestablement la plus avantageuse au plan économique et écologique mais aussi humain.

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9 juin 2012 6 09 /06 /juin /2012 14:31

Un passionnant article rédigé par l’ingénieur en chef Djamil Abdelaziz et la pharmacienne le Docteur Isabelle Hermelin-Jobet, relate l’épopée de la reconstruction de la stérilisation au Centre Hospitalier Régional d’Orléans.

Cet article publié dans « Techniques hospitalières »,  la revue de la Fédération Hospitalière de France, est consultable en ligne gratuitement à l’adresse suivante :

http://www.ihf.fr/actualites/fichier/V3713Abdelaziz.pdf

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19 mars 2012 1 19 /03 /mars /2012 22:37

Les chiffres sont clairs.
A l'hôpital de Montfermeil, on stérilise 1000 m cube par an, volume qu'on peut tirer à la baisse par l'inflation de l'utilisation de matériel jetable qui coûte à peu près la même chose mais n'apparaîtra pas sur la même ligne en comptabilité.
Les  sous traitants (Stérience ou Omasa) demandent environ 750 euros par m cube hors transport soient 750 000 euros par an auxquels s'ajoutent 150 000 euros de transport soit 

900 000 euros de sous-traitance de stérilisation chaque année.

Le service de stérilisation centrale emploie 9 AS + 1 IDE + 1 cadre + 1/2 pharmacienne.
La stérilisation externe nécessite 3 AS (préparation des DM)+  l'infirmière +la cadre et la 1/2 pharmacienne.
On "économise" six aides soignantes sur les 9 AS car 3 AS (préparation des dispositifs médicaux réutilisables avant envoi)+  l'infirmière +la cadre et la 1/2 pharmacienne restent en cas d’externalisation.
Ces 6 aides soignantes sont envoyées dans les services.

La masse salariale annuelle de 3 AS est de 100 000 euros, celle de 9 AS est de 300 000 euros.

Le coût complet de la sté externe est le coût de la sous-traitance 900 000 euros + 3AS (100 000 euros)+ IDE+ cadre+ 1/2 pharmacienne.
Le coût complet de la sté interne est 9AS ( 300 000 euros)+ IDE+cadre +1/2pharmacienne +l'eau et l’électricité pour faire fonctionner les autoclaves et la maintenance des autoclaves étant quantité négligeables largement contrebalancées par la manutention et maintenance des chariots plus importante dans la sous-traitance.

Le différentiel d'exploitation est de 700 000 euros en plus en cas de sous-traitance.
.
Pour mémoire un ETP (équivalent temps plein) médical pèse 90 000 euros par an de masse salariale, un ETP non médical pèse 40 000 euros par an, 700 000 euros représentent plus de 7 postes médicaux par an et plus de 15 postes non médicaux par an.

 

Les entreprises industrielles stérilisent 1000 m cube avec moins de personnel et des moindres salaires que l'hôpital ce qui leur permet de réaliser de confortables marges.

 

Qu'est-ce qui est préférable: maintenir les emplois hospitaliers ou permettre aux entreprises industrielles de réaliser des profits?

 

 

 

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18 mars 2012 7 18 /03 /mars /2012 22:01

Le budget principal d’exploitation d’un hôpital général à activité MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) comporte des recettes et des charges d’exploitation. Nous reviendrons dans un prochain article sur la structure des recettes.

Nous nous intéressons ici à la structure des dépenses d’exploitation.

Les dépenses d’exploitation sont subdivisées en 4 chapitres appelés « titres ».

Le titre 1 concerne les dépenses de personnel. C’est le poste le plus lourd, constituant habituellement environ 70% des dépenses d’exploitation.

Le titre 2 concerne les « dépenses à caractère médical ». Ce titre comprend deux postes très chers : les médicaments (dont les « molécules onéreuses » utilisées en cancérologie) et les dispositifs médicaux implantables (DMI : prothèses orthopédiques, prothèses endo-vasculaires …) ainsi que les dispositifs médicaux à usage unique que l’on utilise lors des soins ou des interventions chirurgicales ou endoscopiques. Le titre 2 comporte également les frais de sous-traitance à finalité médicale, les locations à caractère médical, la maintenance des biens à caractère médical. Il comporte enfin une ligne de « variation des stocks à caractère médical ».

Le titre 3 concerne les « dépenses à caractère général et hôtelier ». Il comprend les factures d’eau, d’électricité et de chauffage, de poste et télécommunication, les primes d’assurance, les locations, l’entretien des biens immobiliers et maintenances, l’informatique, le gardiennage, les transports de biens et usagers, les sous-traitance de blanchisserie et d’alimentation, les « autres services extérieurs », les stocks, les créances irrécouvrables, les impôts et charges de gestion.

Le titre 4 concerne les « amortissements, charges financières et provisions » et comprend les charges financières, les charges exceptionnelles, les amortissements et les provisions.

L’ensemble des 3 titres (2+ 3+ 4) représente habituellement environ 30% des charges d’exploitation. Dans le cas de l’hôpital de Montfermeil, le ratio est de 65/35.

 

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Published by CHOCS9CUBE - dans gestion de l'hôpital
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18 mars 2012 7 18 /03 /mars /2012 21:56

L’hôpital de Montfermeil possède une autorisation de stériliser et l’activité de stérilisation est effectuée en interne sous la responsabilité de la Pharmacie. (PUI : pharmacie à usage intérieur). Elle occupe 9 aides-soignantes et aides-soignants et une infirmière. Un cadre infirmier est également dédié au service de stérilisation ainsi qu’une pharmacienne à mi-temps sur ce poste. Le service de stérilisation comprend une zone de lavage où se trouvent de grosses machines à laver appelées « laveurs », et une zone de stérilisation où se trouvent les stérilisateurs appelés « autoclaves ». Les autoclaves sont des cocottes-minute géantes et leur maniement est strictement réglementé, les accidents d’autoclaves étant rarissimes mais gravissimes.  Pour démarrer ou arrêter le cycle d’un autoclave, on doit être titulaire d’un diplôme de « conducteur d’autoclave ».

Chaque cycle d’autoclave concerne un certain cubage qui correspond au volume de la charge contenue dans l’autoclave, le cycle étant lancé quand l’autoclave est plein. Il est possible de connaître le nombre de cycles d’autoclaves réalisés chaque année grâce à un compteur et ainsi de savoir précisément le cubage stérilisé annuel. A l’hôpital de Montfermeil ce volume stérilisé est d’environ 1000 mètres cubes annuel.

Les charges de l’autoclave sont constituées de boîtes d’instruments chirurgicaux encore appelées « compositions » ou « conteneurs » et de « sachets » qui permettent d’emballer seulement un ou quelques instruments. Chaque boîte ou sachet est emballé doublement et reçoit une étiquetage sophistiqué permettant la « traçabilité », elle même reportée dans un système de base de données informatiques. Il est en réalité possible de savoir quelle boîte a été utilisée à quelle date pour quelle intervention par quelle équipe et pour quel patient. Les boîtes sont de tailles et de compositions diverses selon qu’elles contiennent une trentaine d’instruments ou plus de soixante. La composition des boîtes reflète les goûts et les habitudes de chaque chirurgien. Celui-ci ne jurera que par tel écarteur, tandis que celui-là l’aura en horreur et préfèrera son cousin. Ainsi en est-il des écoles d’obstétrique ou certains n’utilisent pour attraper les bébés coincés que les spatules de Thierry tandis que d’autres refusent absolument ces instruments pour n’utiliser que le noble forceps de Tarnier. Cela est bien compréhensible car la chirurgie est un artisanat et chacun sait bien quel attachement et quelle connivence existe entre l’artisan et ses outils.

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18 mars 2012 7 18 /03 /mars /2012 21:39

L’hôpital de Montfermeil possède une autorisation de stériliser et l’activité de stérilisation est effectuée en interne sous la responsabilité de la Pharmacie. (PUI : pharmacie à usage intérieur). Elle occupe à plein temps une dizaine d’aides-soignantes et aides-soignants et une infirmière, tous particulièrement dévoués et rigoureux. Un cadre infirmier est également dédié au service de stérilisation ainsi qu’une pharmacienne à mi-temps sur ce poste.

À l’hôpital de Montfermeil, le volume stérilisé est d’environ 1000 mètres cube annuel. C’est un volume assez stable qui correspond à l’activité chirurgicale et interventionnelle, à l’activité de la salle d’accouchements, et aux besoins des services de soins et des consultations, le service de stérilisation centrale dessert en effet les trois blocs (« bloc central », « bloc de jour » et « bloc obstétrical »), tous les services de soins et toutes les consultations.

Ce volume ne peut être modifié qu’au profit de l’utilisation de matériel à usage unique qu’il faut payer, stocker puis qui génère des déchets hospitaliers contaminants qu’il faut gérer, ce matériel étant bien souvent moins performant que l’instrumentation métallique réutilisable.

Le prix moyen d’un sachet contenant un instrument à usage unique est sensiblement le même que celui du même instrument réutilisable que l’on enverrait stériliser à l’extérieur soit environ 3 euros 50 en moyenne.

Grâce à l’ « étude nationale des coûts » réalisée à Angers, il a été possible de déterminer quel est le coût moyen de stérilisation d’un mètre cube de matériel chirurgical réutilisable.

Pour les centres hospitaliers comme celui de Montfermeil ce coût est d’environ 700 euros par mètres cube en 2009.

C’est un prix similaire que proposent les différents prestataires extérieurs en stérilisation, soient 700X1000= 700 000 euros dans notre cas, auxquels il faut ajouter les frais de transport plus ou moins élevés selon que l’on demande deux ou trois « tournées » de ramassage et livraison des instruments, évalués à 150 000 euros par an. On rappelle que la société Stérience se trouve à Clichy la Garenne (92)  et la société Omasa à Bonneuil sur Marne (94).

Au total la sous-traitance de l’activité de stérilisation serait facturée 850 000 euros environ chaque année.

Le « titre 2 » des « dépenses d’exploitation à caractère médical » du budget principal de l’établissement serait donc alourdi de 850 000 euros, tandis que les charges de personnel ne seraient pas diminuées pour autant car il faut conserver au moins le tiers de l’effectif pour préparer les dispositifs médicaux avant leur envoi au prestataire extérieur.

En effet, ces dispositifs ne peuvent pas être envoyés en vrac et souillés de sang ou de matières. Ils doivent être décontaminés, lavés, rincés, les boîtes recomposées et tracées avant l’envoi au prestataire, ceci dans un local de préparation des dispositifs médicaux  conservant des paillasses et des laveurs.

Le prestataire les reçoit, les trace informatiquement, les relave, les recompose, les double-emballe, les passe à l’autoclave et nous les renvoie (enfin !).

Par ailleurs, les deux tiers restant de l’effectif du service de stérilisation fermé, ne seraient fort heureusement pas licenciés mais « ventilés » dans les autres services.

L’opération est donc neutre en ce qui concerne le « titre 1 » des charges de personnel du budget d’exploitation qui reste le même tandis que le « titre 2 » explose.

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11 mars 2012 7 11 /03 /mars /2012 23:19

Le principe de la sous-traitance en stérilisation est abordé dans une circulaire fin octobre 1997, puis est légalisé par l'article 67 de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, introduit dans le code de la santé publique (CSP) à l'article L.5126-3. C'est actuellement le décret n° 2010-1030 du 30 août 2010 qui régit la stérilisation des DM dans les établissements de santé.
La sous-traitance d'un établissement public de santé peut être faite à un établissement industriel: dans ce cas un avis consultatif est demandé au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) à la signature du contrat.
Si par contre la sous-traitance se fait vers un autre établissement de santé, l'obtention d'une autorisation administrative du directeur général de l'ARS est nécessaire.
La loi favorise donc implicitement la sous-traitance vers les entreprises privées de stérilisation.
Qui sont elles?
La plus active d'entre elles en France est la société Stérience.
Stérience est aujourd'hui une filiale à 100% de Dalkia la division énergie du groupe Veolia Environnement et représente le leader de la stérilisation externalisée en France.
En 1999, les exigences réglementaires portant sur la stérilisation des dispositifs médicaux et les différents décrets concernant la maladie de Creutzfeld-Jacob donnent au service de stérilisation une importance capitale dans la qualité des soins apportés aux patients.
Une étude menée en interne relève un besoin patent des établissements de soins concernant la remise à niveau de leurs services de stérilisation. D'après les directeurs des établissements interrogés, le concept de stérilisation externalisée doit encourager un recentrage de l'activité sur leur cœur de métier : le soin au patient.
2001: ouverture du premier centre Stérience à Chassieu en banlieue lyonnaise (première région sanitaire de France)
2003 : ouverture du centre en Ile de France, à Clichy la Garenne (92), suivie en 2004 d'un centre Nord à Lievin, puis en 2005 du centre du Sud, à Bouc-Bel-Air (Aix en Provence). En 2009 : ouverture du centre Stérience Atlantique, à Saint-Herblain (Nantes) et développement de l'offre In Situ. Stérience élargit son offre et propose aux établissements de soins d'exploiter in situ leur unité de stérilisation pour couvrir leurs besoins et ceux des établissements environnants. Stérience exploite aujourd'hui des unités de stérilisation dans des établissements, publics (CH de Troyes), privés (Polyclinique des Bleuets- groupe Courlancy) et PSPH (Hôpital Saint Joseph de Marseille).
Le leader européen industriel en stérilisation est la société Omasa.
"Avec 10 ans d'expérience, Omasa conforte sa position de leader européen des services de stérilisation externalisée des dispositifs médicaux réutilisables pour les hôpitaux et les cliniques notamment en Italie, en Espagne et en France: le savoir-faire du Groupe Air Liquide Santé au services de la stérilisation "
Omasa exploite, dans le cadre de partenariat à long terme, plus de 20 unités de stérilisation, emploie 200 professionnels travaillant sur les sites hospitaliers et stérilise plus d'un million de boîtes par an. En région parisienne le site d'Omasa se trouve à Bonneuil (94).
Plus modeste sur le marché français est la société  belge Vanguard qui commercialise le logiciel OPTIM qui permet la traçabilité des instruments.
Enfin est née en 2004 la société Novoster implantée à Magny les hameaux (78).

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5 mars 2012 1 05 /03 /mars /2012 19:53

Emmanuelle Bardet, dans son mémoire de l'école nationale de santé publique présenté en 2003 intitulé "Externalisation de la stérilisation: conditions de mise en oeuvre, avantages, inconvénients", rappelle que c'est en septembre 1997 qu'éclate ce que l'on a appelé le scandale de la clinique du sport: soixante et un patients de la clinique contractent une infection nosocomiale à la suite d'interventions chirurgicales.
La prise de conscience du risque de contracter une infection dans les établissements de santé par l'intermédiaire des dispositifs médicaux (DM) stérilisés s'enclenche.
Les autorités sanitaires réagissent et dès octobre 1997 lancent le premier plan de contrôle des services de stérilisation des établissements de santé et durcissent la réglementation pour encadrer la stérilisation des DM.
Le décret du 26 décembre 2000 attribue la responsabilité de la stérilisation des DM à la pharmacie d'usage intérieur (PUI : nom donné au service de pharmacie qui se trouve à l'intérieur de l'hôpital et approvisionne les services en médicaments).
L'arrêté du 22 juin 2001 édicte les "Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière" qui précisent entre autre les conditions de préparation des DM.
Les structures existantes pratiquant une activité de stérilisation se voient permettre de poursuivre cette activité avec une autorisation préfectorale.
Comme le précise Fleur Levrat dans sa thèse de Doctorat en Pharmacie soutenue en 2003 intitulée "Externalisation de l'activité de stérilisation d'un établissement de santé: proposition d'un guide" "de 1998 à 2000, les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociale (DRASS), ont inspecté les activités de stérilisation de 1335 établissements de santé. Au cours de ces trois années d’inspection, elles ont relevé qu’au niveau national, 21% des établissements inspectés présentaient des défauts critiques dans la qualité de l’activité de stérilisation et 41% des défauts majeurs".
La première cause de non conformité concerne les locaux inspectés qui sont souvent exigus et ne permettent pas d’établir des circuits cohérents. Par ailleurs, le fonctionnement des stérilisateurs n’est pas suffisamment maîtrisé et les charges ne sont pas toujours libérées par du personnel qualifié (DRASS, 2001).
Réadapter des locaux vétustes, parfois carrelés, avec une gestion de l'air inadaptée, se révèle souvent quasi impossible, imposant alors d'envisager la reconstruction d'un service conforme.

Lorsque la surface nécessaire à l'implantation d'un service de stérilisation n'est pas disponible et qu'il n'est pas prévu de plan de redéploiement, le recours à l'externalisation s'impose de lui même.
Houda Tlahig précise dans sa thèse de Doctorat de Génie Industriel soutenue en 2009, intitulée "Vers un outil d'aide à la décision pour le choix entre internalisation, externalisation ou mutualisation des activités logistiques au sein d'un établissement de santé: cas du service de stérilisation" ,  que "la sous-traitance aurait jadis paru impensable car la stérilisation représentait une activité, certes de support, mais jugée bien trop cruciale pour être confiée à un tiers. Elle occupe une fonction critique ; si elle n’est pas bien assurée il y a un fort risque de contamination pour le patient.

Mais compte tenu de l’évolution des techniques de stérilisation, cette fonction est devenue très spécifique et doit répondre à des normes de qualité, des lois et des référentiels professionnels contraignants ; ainsi il est devenu envisageable pour l’hôpital de se décharger de cette activité en ayant recours à l’option d’externalisation."


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3 mars 2012 6 03 /03 /mars /2012 13:53

On va t’amputer d’un bras pour laisser plus de place dans tes habits et tu n’es pas contente ?

Tu t’agites, tu pleures, tu vocifères ?

Tu cries que ça va faire mal ?

Laisse tomber !

Arrête ton char !

Prends tes gouttes !

On la connaît ta maladie : c’est la résistance au changement.

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Published by vipère vosgienne - dans langue de bois
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29 février 2012 3 29 /02 /février /2012 08:52

Ayant souvent voyagé et vécu dans les contrées musulmanes, j’ai été frappée, comme d’autres avant moi, par le sympathique et constant voire absolument incontournable rituel de salutations qui commence toujours par : «Salamalaykoum ! » auquel répond nécessairement et de façon invariable «Alaykoumessalam !  (...)».

Et bien, chez nous dans notre microbulle hospitalière, nous avons la même chose.

Quant on rencontre un puissant on le salue par un « fô réduire le déficit ! »

auquel il répondra invariablement « taka augmenter l’activité ! ».

Evidemment, c’est moins poétique.

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