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4 mai 2014 7 04 /05 /mai /2014 15:12

Déroulement de la procédure au tribunal administratif de Montreuil

 

http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F2479.xhtml

http://fr.wikipedia.org/wiki/Rapporteur_public

http://www.unpeudedroit.fr/droits-de-lhomme/le-rapporteur-public-conteur-dhistoires-administratives-en-sursis/#comment-50856

 

Instruction de l'affaire:

l'instruction commence dès que le greffe a enregistré la requête: premier février 2013

 

La requête introductive est communiquée à l'administration attaquée, laquelle présente des observations en défense. Puis celles-ci sont transmises au demandeur, afin qu'il puisse y répondre par un mémoire en réplique : la procédure est en effet exclusivement écrite, jusqu'à l'audience.

Plusieurs magistrats étudient l'affaire.

L'un d'entre eux en est toutefois plus spécialement chargé : c'est le rapporteur public .

C'est un magistrat devant un tribunal administratif ou une cour administrative d'appel, ou un membre du Conseil d'État devant le Conseil d'État, (appelé avant 2009 « commissaire du gouvernement » mais cette appellation qui prêtait à confusion car il ne représente pas le gouvernement a été modifiée) qui a été chargé d'étudier en profondeur le dossier et « expose publiquement, et en toute indépendance, son opinion sur les questions que présentent à juger les requêtes et sur les solutions qu'elles appellent. » (article L7 du Code de justice administrative). Cela permet d'éclairer les juges administratifs chargés du jugement. Le rapporteur public fait publier le sens de ses conclusions sur un site internet dédié (l'application sagace) quelques jours avant l'audience, ce qui permet aux parties d'en prendre connaissance et d'y préparer une réponse avant l'audience.

Le rapporteur public ne participe pas ensuite au délibéré qui est l'affaire des juges.

Étant nécessairement un magistrat (c'est aussi un juge administratif) très expérimenté (souvent un énarque à l'origine) le sens de ses conclusions est très souvent suivi par les juges chargés du jugement.

 

Un mémoire en défense a été fourni par l’avocat de l’hôpital de Montfermeil le 26 avril 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 14 juin 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 29 octobre 2013.

 

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 20 novembre 2013.

 

Un mémoire en duplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 11 décembre 2013.



Quand les deux parties ont épuisées leurs arguments par l'échange de mémoires (en nombre indéfini), l'instruction est close et l'affaire est inscrite en audience.

 

Audience: 4 février 2014

 

La date de l'audience est indiquée à chaque partie par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par voie administrative (c'est-à-dire par l'intermédiaire d'un agent public).  Dans les 2 cas, l'avertissement est donné 7 jours au moins avant l'audience. En cas d'urgence, le délai peut être réduit jusqu'à 2 jours. La présence du demandeur, ni celle de son avocat à l'audience ne sont obligatoires.

Le greffier donne le numéro de l'affaire et le nom du demandeur, à la demande du président de séance.

Sont exposés les faits, la nature de la demande et les arguments des deux parties.

À l'issue de cet exposé, le demandeur peut présenter soit en personne, soit par le biais de son avocat, des observations orales à l'appui de ses conclusions écrites. Par contre, ni le demandeur, ni son avocat ne peuvent présenter à l'audience de nouvelles demandes ou de nouveaux arguments.

Les agents de l'administration attaquée ou leur avocat peuvent répondre oralement ou être appelés par les juges pour fournir des explications.

Le président de la formation de jugement peut, à titre exceptionnel, demander au cours de l'audience des éclaircissements à toute personne présente, dont l'une des parties souhaiterait l'audition.

Sauf exceptions, le rapporteur public présente ensuite oralement ses conclusions aux juges et propose en toute indépendance la solution qui lui paraît la plus appropriée au litige.

Les parties peuvent présenter de courtes observations orales à l'issue de tout le processus.

 

Délibéré et jugement: 18 février 2014

 

Au terme de l'audience, l'affaire est mise en délibéré.

Les juges, sans le rapporteur public, débattent en dehors de la présence des parties et prennent une décision.

La décision est ensuite prononcée en audience publique, dans un délai de 15 jours environ.

Le jugement est notifié aux parties, sauf disposition contraire, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par voie administrative.

Il comporte les motifs retenus par les juges à l'appui de leur décision.

La lettre de notification du jugement indique les délais et voies de recours contre celui-ci.

 

Recours

 

Pour certains litiges, le tribunal juge en premier et dernier ressort, c'est-à-dire qu'il ne peut être fait appel de sa décision. Seul un pourvoi en cassation est envisageable. Ceci concerne notamment les litiges relatifs aux déclarations de travaux exemptés de permis de construire, à la redevance audiovisuelle, aux impôts locaux autres que la taxe professionnelle et aux demandes d'indemnités inférieures à 10 000 €.

Pour les autres litiges, la cour administrative d'appel peut être saisie (ou, dans certains cas, le Conseil d'État ) pour annulation ou modification, en règle générale dans un délai de 2 mois.

Ni l' opposition, ni la révision ne sont possibles.

 

Non-lieu et désistement

 

Le demandeur peut renoncer à son procès : s'il obtient satisfaction auprès de l'administration avant que le jugement n'intervienne (dans ce cas, le tribunal prononce un non-lieu à statuer), s'il renonce à sa requête pour toute autre raison, il y a désistement.

Dans les 2 cas, il doit prévenir le greffe du tribunal dans les plus brefs délais.

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1 mai 2014 4 01 /05 /mai /2014 11:23

Éventuellement, on lira ou relira préalablement l’article paru sur le blog le 25 novembre 2012 sous le titre « Sous-traitance de l'activité de stérilisation de l'hôpital de Montfermeil: entre gâchis, gaspillage et désorganisation, un contrat qui annonce la fin de la chirurgie publique pour notre population »

à l’adresse suivante :

http://chocs9cube.over-blog.com/article-sous-traitance-de-l-activite-de-sterilisation-de-l-hopital-de-montfermeil-entre-gachis-gaspillage-112805422.html

 

 

 

Depuis 2008, la direction de l'hôpital de Montfermeil envisageait de sous traiter l'activité de stérilisation des instruments chirurgicaux restérilisables (par opposition aux instruments « à usage unique ») qui étaient jusqu'alors lavés et stérilisés sur place à l'hôpital de Montfermeil dans le service de stérilisation centrale, au motif exclusif de supprimer ce service pour "libérer de la place pour agrandir le service d'accueil des urgences" mitoyen de la stérilisation centrale.

Deux pétitions pour repousser ce projet antiécologique (transferts itératifs aller-retour des instruments qu'il fallait néanmoins préalablement laver tracer et trier, entre site donneur et prestataire) qui détruisait une équipe, et faisait perdre à l’hôpital un savoir faire et surtout son autonomie chirurgicale (le contrôle de la disponibilité permanente d’instruments chirurgicaux adaptés et stériles, aussi bien que la disponibilité de salles d’opération, et des nombreux intervenants humains afférents, définissant ce qu’on peut appeler « l’autonomie chirurgicale ») sans aucun avantage économique, ce qu’avouait la direction elle-même, ont été adressées à la direction de l'hôpital de Montfermeil en mai 2011 puis novembre 2011 et signées par une centaine de soignants.

Les soignants médecins et non médecins de toutes les équipes concernées par la chirurgie demandaient à ce que le service de stérilisation soit déplacé pour laisser la place d'agrandir les Urgences, mais reconstruit dans l'enceinte de l'hôpital.

Le Directeur ayant affirmé que l'activité de stérilisation de l'instrumentation chirurgicale était une "activité logistique de support sans importance stratégique" dont la "mutualisation est par ailleurs une démarche encouragée par l'ARS (Agence Régionale de Santé)" a néanmoins décidé de faire publier l’appel d’offre concernant "la prise en charge de l’activité de stérilisation de l’hôpital de Montfermeil" en janvier 2012, pour "ne pas céder aux revendications catégorielles".

Des soignants, accompagnés d’usagers de l’hôpital de Montfermeil, se sont alors constitués en collectif de défense (CHOCS9cube) pour se manifester auprès de l'ARS et ont ainsi écrit deux courriers en mars et mai 2012 à Monsieur Claude Evin, ancien ministre de la Santé, Directeur de l'ARS d’Île de France, qui devait donner un accord formel pour permettre au contrat d'être signé, courriers qui n’ont jamais reçu de réponse.

 

C'est l'hôpital Robert Ballanger d'Aulnay qui a été retenu en avril 2012 pour prendre en charge l'activité de stérilisation de l'hôpital de Montfermeil, et qui, totalement néophyte en la matière et ne possédant pas la capacité de prendre en charge un volume d'instruments à stériliser équivalent à celui qu'il devait déjà gérer pour sa propre équipe chirurgicale (c'est à dire un doublement de l'activité de stérilisation), a du agrandir notablement ses locaux et acheter les laveurs et autoclaves nécessaires.

Mais l’hôpital de Montfermeil a du également acquérir une grande quantité d’instruments supplémentaires et faire construire des nouveaux locaux de préparation, départ et arrivée des instruments et acquérir les laveurs à cycles court ad hoc et les chariots et bac de transfert  (nouveaux locaux exigus baptisés "nouvelle sté").

L'acte d'engagement a été signé le 6 août 2012, pour une mise en œuvre prévue au plus tard six mois après, et une durée de 48 mois. Le formulaire de notification du marché a été quant à lui signé le 1er août 2012, mais il s'agit selon l'avocat de l'hôpital d'une « erreur matérielle ». (Il est en effet "curieux" que la notification du marché précède la conclusion du même marché, mais cette "erreur matérielle" a été par la suite considérée comme sans importance)

 

Après une "montée en charge" progressive à partir de janvier 2013, où les deux "services" de stérilisation ont fonctionné parallèlement à l'hôpital de Montfermeil ("ancienne sté centrale" pour le bloc principal et "nouvelle sté" externalisée pour le bloc de chirurgie ambulatoire) le Directeur a fait fermer " l’ancienne sté" le vendredi 22 février 2013 au soir.

 

Après s’être réunis, les membres du collectif CHOCS9cube ont décidé de déposer une requête en annulation du contrat de sous-traitance de l’activité de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale restérilisable, auprès du tribunal administratif de Montreuil, requête déposée le 1erfévrier 2013.

 

Un mémoire en défense a été fourni par l’avocat de l’hôpital de Montfermeil le 26 avril 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 14 juin 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 29 octobre 2013.

Un mémoire en réplique a été fourni par l’avocat de l’association le 20 novembre 2013.

Un mémoire en duplique a été fourni par l’avocat de l’hôpital le 11 décembre 2013.

 

Les discussions se sont organisées autour de deux grands axes : le fond et la forme.

 

En ce qui concerne le fond, le collectif a remis en cause l’opportunité d'externaliser les opérations de stérilisation, sans convaincre le tribunal.

 

En effet, il ressort des dispositions de l'article L6143-7 du Code de la santé publique que la décision d’externaliser les opérations de stérilisation, relève des pouvoirs propres du directeur, lequel a pour mission de conduire la politique générale de l'établissement.

La loi confère au directeur le pouvoir de prendre des décisions en matière d'organisation des services. C'est le cas de la décision d'externaliser les opérations de stérilisation afin de récupérer les locaux occupés par ce service de manière à pouvoir étendre le service d'accueil des urgences (SAU) et améliorer l'accueil du public.

 

Le code de santé publique exige simplement que "les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière" soient respectées, à l’exclusion de toute autre considération.

 

La détresse de l’équipe démantelée, la lourdeur et complexité de l’externalisation sources d’une multitude de dysfonctionnements, certes mineurs pour la plupart et généralement corrigés par le personnel paramédical, et donc source de stress pour les soignants, n’entrent pas en ligne de compte.

 

Une telle décision, qui relève du pouvoir discrétionnaire du directeur de l'établissement, ne peut être sanctionnée que si une "erreur manifeste d’appréciation" est démontrée.

 

Pour démontrer une "erreur manifeste d’appréciation", il aurait fallu prouver que la reconstruction de la stérilisation dans l’enceinte de l’établissement était possible rapidement et à bien moindre coût que l’externalisation, et éventuellement que l’extension du SAU était totalement inopérante voire négative pour le règlement de la problématique de l’accueil des urgences.

Or une extension de surface même modeste est toujours bonne à prendre, permettant éventuellement d'améliorer les conditions de "stockage" des innombrables patients qui fréquentent les urgences, en l'absence de réelle volonté des acteurs d'améliorer l'amont et l'aval, de sénioriser l'accueil et d'éduquer les populations, c'est à dire de traiter les vrais problèmes.

Quant à l’ancienne gériatrie (un exemple parmi d’autres) transformée actuellement en luxueux bureaux destinés essentiellement au personnel administratif, elle aurait pu fournir une nouvelle stérilisation à un coût finalement assez similaire à celui de l’externalisation.

 

En effet, après étude approfondie, il s’est avéré que, du point de vue de l’investissement, les deux options "reconstruction" et "externalisation" avaient un coût similaire d’environ deux millions d’euros.

 

En revanche, du point de vue de l’exploitation, la solution reconstruction présentait un léger avantage financier et surtout une valeur ajoutée en terme de gestion du facteur humain.

L'éventuel "gain de productivité" annoncé par les tutelles qui consiste à transformer "un processus artisanal" en "processus industriel" est tout à fait théorique.

Il suppose en effet entre autres que les "compositions instrumentales" soient normalisées, c'est à dire par exemple que les chirurgiens de Ballanger utilisent des boîtes d'instruments exactement identiques dans leur composition aux boîtes utilisées par les chirurgiens de Montfermeil, ce qui facilite et rend plus rapide alors la recomposition (préparation) des boîtes avec les instruments propres, et que ces différentes compositions soient en nombre réduit.

Une telle "normalisation" ne se conçoit qu'avec une volonté des acteurs de le faire car elle suppose un renoncement à un certain nombre d'habitudes des chirurgiens en ce qui concerne les instruments qu'ils utilisent, habitude fondées par leur formation puis leur expérience en général assez grande, et qu'il n'est pas légitime pour les administratifs de vouloir faire changer, si l'on considère le souhaitable "respect" due à l'indépendance professionnelle des chirurgiens. La chirurgie elle même, malgré toutes les velléités administratives ne pourra jamais être transformée en "un processus industriel". (L'activité d'accouchement par contre est en bonne voie d’industrialisation avec la concentration actuelle des "grosses maternités" (2500 accouchements annuels et plus) en "énormes maternités" (plus de 4000 accouchements annuels) ce qui flatte éventuellement l’ego de leurs concepteurs et dirigeants plus sûrement que de garantir l'humanité et la sécurirté des prises en charge et des conditions de travail des soignants).

 

Quant aux humains (des aides-soignantes et aides-soignants pour la plupart donc des très faibles coûts salariaux) qui font ce fastidieux mais difficile, indispensable et précis travail de démontage-lavage-remontage des instruments chirurgicaux (entièrement démontés au moment du lavage) et recomposition des boîtes, leur sentiment d'appartenance à une équipe chirurgicale définie qui les connaît, les apprécie et les respecte, ce sentiment d'appartenance est à la base même de la motivation à effectuer ce travail le plus consciencieusement et rigoureusement du monde.

 

La reconstruction permettait de conserver l’autonomie de l’établissement en s’appuyant sur une équipe de soignants dévouée et compétente. L’avantage écologique était également en faveur de la solution de reconstruction qui évite les transports d’un établissement à un autre.

 

Mais tous ces avantages sont mal quantifiables et jugés "minimes".

 

L’irrationalité du processus d’externalisation qui fait dépendre le Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy Montfermeil (un "gros CH") d’un établissement tiers de taille équivalente avec lequel il n’a aucun lien juridique (un autre "gros CH"), chacun des deux établissements desservant un bassin distinct de population dense, mais pareillement enclavé et vulnérable, n'est pas entrée non plus en ligne de compte: irrationalité n’est pas erreur.

 

Quant à l'éventualité d'une contamination microbienne conduisant à l'arrêt durable de fonctionnement du service de stérilisation desservant les deux "gros CH", aux intempéries empêchant d'acheminer le matériel, aux mouvements sociaux... leur  probabilité est estimée elle aussi "minime" et des "dispositions alternatives" ont été prévues.

 

L’aspect stratégique du renoncement à l’autonomie chirurgicale pour l’hôpital de Montfermeil, tout autant que les considérations humaines, ne sont pas entrées en ligne de compte, le problème de l’instrumentation chirurgicale étant considéré comme une question de logistique comme une autre (blanchisserie, restauration ou ménage), ne faisant pas partie du "cœur de métier" chirurgical.

 

Une "erreur manifeste d’appréciation" n’a pas pu être démontrée.

 

En ce qui concerne la forme : sur le moyen fondé sur le vice de procédure, le collectif s’est appliqué à démontrer que l’autorisation du Directeur de l’ARS n’avait pas été obtenue dans des conditions satisfaisantes.

 

L'article R 61111-20 du Code de la Santé Publique prévoit deux hypothèses : en ce qui concerne la sous-traitance d’une partie au moins des opérations de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale, le projet de contrat doit être présenté avant signature, au Directeur de l’ARS, et faire l’objet d’un avis ou d’une autorisation du Directeur Général de l’ARS. De l’avis même du rapporteur public présenté en séance publique lors de l’audience qui a eu lieu le 4 février 2014, il n’est pas simple de savoir dans quelles circonstances une autorisation est requise et dans quelles circonstances un simple avis est nécessaire, ce qui a donné lieu à discussions. Mais dans les deux cas, c’est le Directeur de l’ARS qui doit se déterminer, ce qui permet peut être d’élever le débat au dessus de considérations purement techniques de  "bonnes pratiques de pharmacie hospitalière".

Bien entendu, celui-ci peut déléguer sa signature, dans un certain nombre de circonstances explicitement prévues par la loi.

En effet, en ce qui concerne les opérations de sous-traitance de l’activité de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale, l’arrêté n° DS-2012/090 du 26/06/2012 précise que le Directeur général de l’ARS donne délégation de signature à la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire". En cas d’absence ou d’empêchement de celle-ci, délégation est alors donnée à la responsable du département "contrôle et sécurité sanitaire des produits et services de santé", Madame le Dr P.

En ce qui concerne notre affaire, c’est bien cette responsable (Madame P) qui a transmis le 2 août 2012 au Directeur de l’hôpital de Montfermeil, l’avis favorable concernant le projet de contrat d’externalisation, émis le 26 juillet 2012 par le pharmacien inspecteur de santé publique en poste dans le département "contrôle et sécurité sanitaire des produits et services de santé" de l’agence régionale de santé d’île de France, Madame le Dr D.

Madame P écrit ainsi dans son courrier du 2 août adressé au Directeur de l'hôpital de Montfermeil : "Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint l'avis favorable établi par Madame D, pharmacien inspecteur de santé publique (…)". Il est rappelé que outre ce présent avis, deux démarches simultanées doivent être effectuées auprès du Directeur Général de l'ARS : les deux établissement prestataire et donneur d'ordre devront déposer une demande de modification des éléments de leur autorisation initiale de stérilisation. "Lors de l'instruction de ces demandes, il sera évalué plus précisément et notamment par inspections sur sites, les moyens en personnel, locaux et équipements mis en œuvre par les deux établissements pour cette sous traitance. Aussi l'avis favorable proposé par le document joint (il s'agissait du rapport du Dr D.) ne préjuge en rien des résultats de ces futures instructions".

Selon l'avocat de l'association il apparaît ainsi clairement que la responsable du département Madame P se contente de transmettre l'avis du pharmacien inspecteur Madame D (qui n'a pas la délégation de signature ) et méconnaît ainsi sa propre compétence à statuer dans ce dossier.

Selon l'avocat de la direction de l'hôpital de Montfermeil, il est clair que la responsable du département s'est "approprié" l'avis du pharmacien inspecteur, exerçant ainsi pleinement la responsabilité juridique qui lui incombait du fait de l’empêchement de la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire".

Il appartenait par ailleurs selon la jurisprudence, à l'association CHOCS9cube de démontrer éventuellement l'absence d'empêchement de cette directrice qui avait la délégation de signature de Monsieur Évin pour que l'avis de la responsable du département soit juridiquement irrecevable...

Quant au long rapport du pharmacien inspecteur daté du 26 juillet (Madame D) qui la conduisait à émettre un avis favorable, celui-ci ne contenait que des considérations strictement techniques concernant la mise en œuvre de l'externalisation.

 

Le rapporteur public dans son avis dont les conclusions étaient publiées sur l'application internet sagace quelques jours avant l'audience, et dans sa présentation orale faite lors de l'audience du 4 février 2014 a réaffirmé que la responsable du département s'était "approprié" l'avis du pharmacien inspecteur, exerçant ainsi pleinement la responsabilité juridique qui lui incombait du fait de l’empêchement de la directrice du pôle "veille et sécurité sanitaire".

 

Le tribunal a suivi l'avis du rapporteur public dans son jugement émis le 18 février 2014 :

un vice de procédure n'a donc pas non plus pu être démontré.

La requête du collectif a été rejetée.

 

Le collectif a été condamné à verser 1500 euros à l'hôpital de Montfermeil au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ("Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation").

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25 novembre 2012 7 25 /11 /novembre /2012 11:03

Le directeur de l'agence régionale de santé d'Ile de France (ARS), Monsieur Claude Evin, s'apprête à autoriser le contrat de sous traitance de l'activité de stérilisation  de l'hôpital de Montfermeil conclu entre les directions de l'hôpital de Montfermeil et de l'hôpital d'Aulnay-sous-bois (CH Ballanger), à l'initiative du directeur de l'hôpital de Montfermeil.

La direction de l'hôpital de Montfermeil a établi avec le CH Ballanger un contrat de sous-traitance de l'activité de stérilisation de l'ensemble des instruments chirurgicaux qui étaient jusqu'à présent lavés et stérilisés sur place à l'hôpital de Montfermeil dans le service de stérilisation centrale, au motif de supprimer ce service pour "libérer de la place pour agrandir le service d'accueil des urgences".

Les instruments chirurgicaux devront néanmoins être décontaminés, lavés, tracés informatiquement et préparés en conteneurs et armoires avant leur départ qui s'effectuera 2 ou 3 fois par jour (en semaine) à heure fixe vers l'hôpital d'Aulnay situé à une dizaine de kilomètres en région urbaine et encombrée, où ils seront tracés, relavés, recomposés en boîte, stérilisés, conditionnés en armoires puis réacheminés vers l'hôpital de Montfermeil après avoir parcouru une autre dizaine de kilomètres en région urbaine en sens inverse.
 
Pour limiter les risques liés à la perte de l'autonomie de l'établissement, on aura massivement recours aux instruments chirurgicaux à usage unique, coûteux, encombrants et générateurs de déchets et on devra augmenter les stocks d'instruments chirurgicaux restérilisables, le risque étant qu'en cas d'urgence une boîte d'instruments nécessaire pour pratiquer une intervention ne soit pas disponible et que le malade ne puisse pas être opéré aussi rapidement que son cas le nécessite.

Ce projet antiécologique entraîne un surcoût en terme de coût d'exploitation incontestable et reconnu par la direction elle même, estimé entre 300 000 et 500 000 euros par an, l'origine du  surcoût étant directement lié au transport des instruments d'une part et d'autre part à la nécessité de maintenir à l'hôpital de Montfermeil une équipe de stérilisation, chargée de la préparation avant envoi et de la réception des instruments, le seul "bénéfice" étant de laisser disponible la place occupée actuellement par le service de stérilisation qui fonctionnait de manière satisfaisante, l'Inspection pharmaceutique  de l’ARS ayant néanmoins recommandé une rénovation des locaux de stérilisation à moyenne échéance.

Pour tenter de minimiser ce surcoût, la direction de Montfermeil a demandé à ce que le transport des instruments soit à charge du prestataire d'une part et d'autre part a sous dimensionné en surface en équipement et en personnel l'équipe de stérilisation devant demeurer à Montfermeil pour la préparation-réception des instruments.

La surface des anciens locaux de la stérilisation ainsi "récupérée" permettra une extension de 250 m2 des locaux du service d'accueil des urgences situés en continuité territoriale directe, ce qui sera très insuffisant pour régler la complexe problématique de l'accueil des urgences.

Deux pétitions pour repousser ce projet ont été adressées à la direction de l'hôpital de Montfermeil en mai 2011 puis novembre 2011 et signées par une centaine de soignants qui demandaient à ce que le service de stérilisation soit déplacé pour laisser la place d'agrandir les Urgences, mais reconstruit dans l'enceinte de l'hôpital.
Le directeur a fait valoir que l'activité de stérilisation de l'instrumentation chirurgicale était une "activité logistique de support" dont "l’externalisation ne constitue pas une décision stratégique", la "mutualisation des fonctions-support" étant par ailleurs une "démarche encouragée par l'ARS".

La décision du directeur a été inflexible et n'a fait l'objet d'aucun vote car la loi HPST dite "Bachelot" de 2009 permet au directeur de faire fermer le service de stérilisation sans approbation des instances internes de l'établissement. Selon ses propres mots : "il est heureux que la loi HPST ait permis au directeur de prendre, en dernier ressort, une décision au-delà des intérêts catégoriels".
L’appel d’offre concernant "la prise en charge de l’activité  de stérilisation  de l’hôpital de Montfermeil" a été publié en janvier 2012.

Les soignants les moins résignés se sont alors constitués en collectif de défense (CHOCS9cube) pour se manifester auprès de l'ARS et ont écrit deux courriers en mars et mai 2012 à Claude Evin qui doit donner un accord formel pour autoriser le contrat, sans réponse à ce jour.

C'est l'hôpital Ballanger d'Aulnay qui a été retenu pour prendre en charge l'activité de stérilisation de l'hôpital de Montfermeil .

Le CH Ballanger, totalement néophyte en matière de sous traitance de stérilisation et ne possédant pas la capacité de prendre en charge un volume d'instruments à stériliser équivalent à celui qu'il devait déjà gérer pour sa propre équipe chirurgicale (1000 mètres cubes annuels chacun), a du agrandir notablement ses locaux et acheter les laveurs et autoclaves nécessaires. C'est donc le CH Ballanger qui a construit et aménagé ce que demandaient les soignants de Montfermeil pour leur propre équipe chirurgicale. Le CH Ballanger aura par ailleurs recours à une société privée de transport pour faire les navettes entre les deux établissements.

Néanmoins le CH Montfermeil a du investir des sommes importantes pour être en mesure de mettre en place cette sous-traitance : il a fallu construire une salle de préparation des instruments avant envoi, une "gare de départ" et une "gare d’arrivée" et également augmenter considérablement l’arsenal d’instruments, faire graver pour identification l’ensemble de l’arsenal, acheter d’innombrables conteneurs de transport  et  informatiser l’ensemble des processus avec une informatique compatible avec celle de Ballanger. Si bien qu’on estime à plus de 1,2 million  d’euros le budget d’investissement de Montfermeil pour sous traiter alors que l’on avait obtenu un devis permettant de reconstruire la stérilisation de Montfermeil pour 1,7 million d’euros, ces sommes étant à comparer avec les 140 millions d’euros de recettes annuelles d'exploitation de l’établissement, recettes liées en grande partie à l'activité chirurgicale et interventionnelle.

En alourdissant ainsi le fonctionnement de la stérilisation de Ballanger qui a du recruter des agents pendant que ceux de Montfermeil étaient dispatchés dans les services, cette sous traitance fragilise l'équipe chirurgicale de Ballanger comme elle rend vulnérable l'équipe chirurgicale de Montfermeil, « transport-dépendante », les deux établissements étant solidairement paralysés en cas de fermeture temporaire de la stérilisation d’Aulnay (contamination microbienne, inondation….)

Ce projet qui détruit une équipe et un savoir faire et affaiblit l'offre chirurgicale du bassin de Montfermeil déjà fragilisée par les difficultés de la clinique Vauban et le départ de l'hôpital de Lagny vers Jossigny, antiécologique, complexe et générateur d'un surcoût démontré, sera pour les quatre prochaines années un cauchemar pour les deux équipes chirurgicales de Montfermeil et d'Aulnay, tout en ne réglant pas le problème de l'accueil des urgences.

Le projet ayant reçu l'approbation de l'Inspection pharmaceutique de l'ARS qui "juge sur la forme et pas sur le fond" (dixit), l’autorisation du directeur de l'ARS est attendue dans les jours qui suivent.
 
A moins d'un sursaut de clairvoyance en particulier à l'égard du droit de la population du bassin de Montfermeil/Clichy-sous-bois a accéder à des soins chirurgicaux publiques de proximité et de qualité, il ne restera plus ensuite que la "mise en place" de cette sous-traitance, prévue pour se faire en janvier 2013.

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3 octobre 2012 3 03 /10 /octobre /2012 18:00

Une jolie vidéo présentant une unité de stérilisation canadienne avec l’accent.

L’important c’est de ne pas se tromper en montant son petit cabaret ……

 

http://www.youtube.com/watch?v=2yCIe0rUOlA

 

 


 
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13 juin 2012 3 13 /06 /juin /2012 19:21

La direction de l’hôpital de Montfermeil a publié en avril 2012  les chiffres donnés par la direction financière de l’établissement concernant la stérilisation centrale.
Ces chiffres (en euros) comparent deux hypothèses : la reconstruction du service de stérilisation et l’externalisation avec 3 tournées journalières et ne sont malheureusement accompagnés d’aucune explication concernant leur mode de calcul.

 

Chiffres annoncés par la direction du GHILRM       

  

Reconstruction 

Sous traitance 

investissement 

2 320 000 

619 603 

exploitation annuelle 

918 113

1 080 133

sur 10 ans

11 501 134

11 421 016

 

 

 

           

Les estimations faites par le collectif de défense et promotion de l’hôpital sont différentes et sont les suivantes :

 

Estimations

proposées par CHOCS9cube


 

Reconstruction

  Sous traitance

investissement

2 400 000

1 200 000

exploitation annuelle

              650 000

1 115 000

sur 10 ans

8 900 000

12 350 000

 

 

 

                                                                                 

 

 

 

 

 

Notre calcul est le suivant.
L’activité est effectuée par 9 agents et aide-soignants, une infirmière, une cadre et une pharmacienne à mi-temps. Soit une masse salariale annuelle estimée à 500 000 euros (300 000 pour les 9 agents et aides-soignants, 40 000 pour l’IDE, 60 000 pour la cadre, 100 000 pour la pharmacienne). En appliquant le ratio « charges de personnel/autres charges » de 70/30 pour le fonctionnement de ce service, on obtient une estimation de 150 000 euros annuels pour les « autres charges » qui couvrent la maintenance, l’eau, l’électricité, etc, soit un total estimé à 650 000 euros annuel.

Nous estimons que le coût d’exploitation annuel de la nouvelle stérilisation sera de 650 000 euros environ.

Par contre le coût d’exploitation d’une stérilisation externalisée est très supérieur et se décompose de la manière suivante :

- contrat de sous-traitance payé au prestataire estimé à 750 euros par mcube stérilisé soit pour 925 mcube annuel environ 700 000 euros

- coût des transports : trois tournées journalières (5  jours sur 7 et une tournée supplémentaire pour le samedi)  estimé à 100 000 euros annuel

- coût d’exploitation de l’équipe en charge de la stérilisation restée dans l’enceinte de l’hôpital de Montfermeil estimé à 315 000 euros, calculés de la manière suivante : 3 AS ou ASH, une infirmière, le mi-temps de pharmacien soit 100 000 + 40 000+ 100  000 soit 240 000 de masse salariale, et en appliquant le même ratio 70/30 : 75 000 euros de charges non salariales pour faire fonctionner cette structure d’accueil et préparation des dispositifs médicaux (DM),  avec maintenance des laveurs, eau, électricité, maintenance des chariots de transfert, maintenance informatique….soit au total 315 000 euros annuel.

Le coût d’exploitation de la stérilisation externalisée est donc estimé à 700 000+100 000+ 315 000 soit 1 115 000 euros annuel.

L’ « externalisation » n’a d’ « externalisation »  que le nom car la gestion des DM, ne pouvant être transportés souillés, non tracés et en vrac, reste en grande partie à la charge de notre établissement.

D’où bien sûr l’idée de remplacer massivement l’instrumentation chirurgicale par des instruments à usage unique qui eux sont également coûteux, très encombrants à stocker et dont il faut gérer l’énorme surproduction de déchets hospitaliers contaminés ainsi générée.

Le différentiel en terme d’exploitation est donc un surcoût d’environ 500 000 euros annuel en cas d’externalisation (1 115 000 – 650 000= 465 000).

En ce qui concerne le budget d’investissement, la construction d’une nouvelle stérilisation centrale coûtera entre 2 et 2.4 millions d’euros.

Nous avons obtenu un devis pour la reconstruction d’une stérilisation modulaire sur le site de l’hôpital pour un coût de 1.4 million d’euros, qui ne tient pas compte des laveurs et autoclaves que nous possédons déjà mais aussi de la préparation des sols en ce qui concerne l’alimentation électrique, l’alimentation d’eau et l’évacuation des eaux usées et eau de pluie, l’air médical et les fondations (plots maçonnés), toutes choses aux quelles on ajoutera le coût de l’étude d’architecte et études préalables des plans de masse et réseaux enterrés existants, sécurité incendie, etc, conduisant à l’estimation d’un coût total du projet entre 2 et 2.4 millions d’euros.

Le budget d’investissement annoncé par la direction en cas de sous traitance de 619 603 euros, nous paraît très sous estimé en particulier si l’on se réfère à l’étude du consultant spécialisé menée en 2008.

Cette étude précise que le budget d’investissement en cas de sous traitance est d’environ 1.2 million d’euros  et se décompose de la manière suivante :

- travaux : construction d’une nouvelle salle de préparation des DM et gare de départ ainsi que d’une gare d’arrivée, soit le réaménagement d’une surface d’une centaine de mètres carré au total pour un coût estimé au moins à  200 000 euros.

- équipements : acquisition de trois nouveaux désinfecteurs-laveurs à cycle courts de 15 000 euros pièce soient 45 000 euros, avec paillasse, rayonnages, borne de vidange, chariot de transfert (10 000 euros ) soient au total 55 000 euros d’équipements

- logistique : armoires et bacs pour la gare de départ : 42 000 euros

- dotation supplémentaire en instruments chirurgicaux et leurs conteneurs :

- bloc central   400 000 euros instruments

300 000 euros conteneurs

- bloc de jour   100 000 euros instruments

90 000euros conteneurs

- bloc maternité 15 000 euros.

En additionnant ces 4 composantes on obtient donc un budget d’investissement de 1.2 million d’euros environ en cas de sous-traitance c’est à dire la moitié du budget nécessaire à la reconstruction de la stérilisation centrale qui est estimé au maximum à 2.4. millions d’euros.

La reconstruction de la stérilisation en interne est l’hypothèse incontestablement la plus avantageuse au plan économique et écologique mais aussi humain.

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9 juin 2012 6 09 /06 /juin /2012 14:31

Un passionnant article rédigé par l’ingénieur en chef Djamil Abdelaziz et la pharmacienne le Docteur Isabelle Hermelin-Jobet, relate l’épopée de la reconstruction de la stérilisation au Centre Hospitalier Régional d’Orléans.

Cet article publié dans « Techniques hospitalières »,  la revue de la Fédération Hospitalière de France, est consultable en ligne gratuitement à l’adresse suivante :

http://www.ihf.fr/actualites/fichier/V3713Abdelaziz.pdf

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19 mars 2012 1 19 /03 /mars /2012 22:37

Les chiffres sont clairs.
A l'hôpital de Montfermeil, on stérilise 1000 m cube par an, volume qu'on peut tirer à la baisse par l'inflation de l'utilisation de matériel jetable qui coûte à peu près la même chose mais n'apparaîtra pas sur la même ligne en comptabilité.
Les  sous traitants (Stérience ou Omasa) demandent environ 750 euros par m cube hors transport soient 750 000 euros par an auxquels s'ajoutent 150 000 euros de transport soit 

900 000 euros de sous-traitance de stérilisation chaque année.

Le service de stérilisation centrale emploie 9 AS + 1 IDE + 1 cadre + 1/2 pharmacienne.
La stérilisation externe nécessite 3 AS (préparation des DM)+  l'infirmière +la cadre et la 1/2 pharmacienne.
On "économise" six aides soignantes sur les 9 AS car 3 AS (préparation des dispositifs médicaux réutilisables avant envoi)+  l'infirmière +la cadre et la 1/2 pharmacienne restent en cas d’externalisation.
Ces 6 aides soignantes sont envoyées dans les services.

La masse salariale annuelle de 3 AS est de 100 000 euros, celle de 9 AS est de 300 000 euros.

Le coût complet de la sté externe est le coût de la sous-traitance 900 000 euros + 3AS (100 000 euros)+ IDE+ cadre+ 1/2 pharmacienne.
Le coût complet de la sté interne est 9AS ( 300 000 euros)+ IDE+cadre +1/2pharmacienne +l'eau et l’électricité pour faire fonctionner les autoclaves et la maintenance des autoclaves étant quantité négligeables largement contrebalancées par la manutention et maintenance des chariots plus importante dans la sous-traitance.

Le différentiel d'exploitation est de 700 000 euros en plus en cas de sous-traitance.
.
Pour mémoire un ETP (équivalent temps plein) médical pèse 90 000 euros par an de masse salariale, un ETP non médical pèse 40 000 euros par an, 700 000 euros représentent plus de 7 postes médicaux par an et plus de 15 postes non médicaux par an.

 

Les entreprises industrielles stérilisent 1000 m cube avec moins de personnel et des moindres salaires que l'hôpital ce qui leur permet de réaliser de confortables marges.

 

Qu'est-ce qui est préférable: maintenir les emplois hospitaliers ou permettre aux entreprises industrielles de réaliser des profits?

 

 

 

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18 mars 2012 7 18 /03 /mars /2012 21:56

L’hôpital de Montfermeil possède une autorisation de stériliser et l’activité de stérilisation est effectuée en interne sous la responsabilité de la Pharmacie. (PUI : pharmacie à usage intérieur). Elle occupe 9 aides-soignantes et aides-soignants et une infirmière. Un cadre infirmier est également dédié au service de stérilisation ainsi qu’une pharmacienne à mi-temps sur ce poste. Le service de stérilisation comprend une zone de lavage où se trouvent de grosses machines à laver appelées « laveurs », et une zone de stérilisation où se trouvent les stérilisateurs appelés « autoclaves ». Les autoclaves sont des cocottes-minute géantes et leur maniement est strictement réglementé, les accidents d’autoclaves étant rarissimes mais gravissimes.  Pour démarrer ou arrêter le cycle d’un autoclave, on doit être titulaire d’un diplôme de « conducteur d’autoclave ».

Chaque cycle d’autoclave concerne un certain cubage qui correspond au volume de la charge contenue dans l’autoclave, le cycle étant lancé quand l’autoclave est plein. Il est possible de connaître le nombre de cycles d’autoclaves réalisés chaque année grâce à un compteur et ainsi de savoir précisément le cubage stérilisé annuel. A l’hôpital de Montfermeil ce volume stérilisé est d’environ 1000 mètres cubes annuel.

Les charges de l’autoclave sont constituées de boîtes d’instruments chirurgicaux encore appelées « compositions » ou « conteneurs » et de « sachets » qui permettent d’emballer seulement un ou quelques instruments. Chaque boîte ou sachet est emballé doublement et reçoit une étiquetage sophistiqué permettant la « traçabilité », elle même reportée dans un système de base de données informatiques. Il est en réalité possible de savoir quelle boîte a été utilisée à quelle date pour quelle intervention par quelle équipe et pour quel patient. Les boîtes sont de tailles et de compositions diverses selon qu’elles contiennent une trentaine d’instruments ou plus de soixante. La composition des boîtes reflète les goûts et les habitudes de chaque chirurgien. Celui-ci ne jurera que par tel écarteur, tandis que celui-là l’aura en horreur et préfèrera son cousin. Ainsi en est-il des écoles d’obstétrique ou certains n’utilisent pour attraper les bébés coincés que les spatules de Thierry tandis que d’autres refusent absolument ces instruments pour n’utiliser que le noble forceps de Tarnier. Cela est bien compréhensible car la chirurgie est un artisanat et chacun sait bien quel attachement et quelle connivence existe entre l’artisan et ses outils.

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18 mars 2012 7 18 /03 /mars /2012 21:39

L’hôpital de Montfermeil possède une autorisation de stériliser et l’activité de stérilisation est effectuée en interne sous la responsabilité de la Pharmacie. (PUI : pharmacie à usage intérieur). Elle occupe à plein temps une dizaine d’aides-soignantes et aides-soignants et une infirmière, tous particulièrement dévoués et rigoureux. Un cadre infirmier est également dédié au service de stérilisation ainsi qu’une pharmacienne à mi-temps sur ce poste.

À l’hôpital de Montfermeil, le volume stérilisé est d’environ 1000 mètres cube annuel. C’est un volume assez stable qui correspond à l’activité chirurgicale et interventionnelle, à l’activité de la salle d’accouchements, et aux besoins des services de soins et des consultations, le service de stérilisation centrale dessert en effet les trois blocs (« bloc central », « bloc de jour » et « bloc obstétrical »), tous les services de soins et toutes les consultations.

Ce volume ne peut être modifié qu’au profit de l’utilisation de matériel à usage unique qu’il faut payer, stocker puis qui génère des déchets hospitaliers contaminants qu’il faut gérer, ce matériel étant bien souvent moins performant que l’instrumentation métallique réutilisable.

Le prix moyen d’un sachet contenant un instrument à usage unique est sensiblement le même que celui du même instrument réutilisable que l’on enverrait stériliser à l’extérieur soit environ 3 euros 50 en moyenne.

Grâce à l’ « étude nationale des coûts » réalisée à Angers, il a été possible de déterminer quel est le coût moyen de stérilisation d’un mètre cube de matériel chirurgical réutilisable.

Pour les centres hospitaliers comme celui de Montfermeil ce coût est d’environ 700 euros par mètres cube en 2009.

C’est un prix similaire que proposent les différents prestataires extérieurs en stérilisation, soient 700X1000= 700 000 euros dans notre cas, auxquels il faut ajouter les frais de transport plus ou moins élevés selon que l’on demande deux ou trois « tournées » de ramassage et livraison des instruments, évalués à 150 000 euros par an. On rappelle que la société Stérience se trouve à Clichy la Garenne (92)  et la société Omasa à Bonneuil sur Marne (94).

Au total la sous-traitance de l’activité de stérilisation serait facturée 850 000 euros environ chaque année.

Le « titre 2 » des « dépenses d’exploitation à caractère médical » du budget principal de l’établissement serait donc alourdi de 850 000 euros, tandis que les charges de personnel ne seraient pas diminuées pour autant car il faut conserver au moins le tiers de l’effectif pour préparer les dispositifs médicaux avant leur envoi au prestataire extérieur.

En effet, ces dispositifs ne peuvent pas être envoyés en vrac et souillés de sang ou de matières. Ils doivent être décontaminés, lavés, rincés, les boîtes recomposées et tracées avant l’envoi au prestataire, ceci dans un local de préparation des dispositifs médicaux  conservant des paillasses et des laveurs.

Le prestataire les reçoit, les trace informatiquement, les relave, les recompose, les double-emballe, les passe à l’autoclave et nous les renvoie (enfin !).

Par ailleurs, les deux tiers restant de l’effectif du service de stérilisation fermé, ne seraient fort heureusement pas licenciés mais « ventilés » dans les autres services.

L’opération est donc neutre en ce qui concerne le « titre 1 » des charges de personnel du budget d’exploitation qui reste le même tandis que le « titre 2 » explose.

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11 mars 2012 7 11 /03 /mars /2012 23:19

Le principe de la sous-traitance en stérilisation est abordé dans une circulaire fin octobre 1997, puis est légalisé par l'article 67 de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, introduit dans le code de la santé publique (CSP) à l'article L.5126-3. C'est actuellement le décret n° 2010-1030 du 30 août 2010 qui régit la stérilisation des DM dans les établissements de santé.
La sous-traitance d'un établissement public de santé peut être faite à un établissement industriel: dans ce cas un avis consultatif est demandé au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) à la signature du contrat.
Si par contre la sous-traitance se fait vers un autre établissement de santé, l'obtention d'une autorisation administrative du directeur général de l'ARS est nécessaire.
La loi favorise donc implicitement la sous-traitance vers les entreprises privées de stérilisation.
Qui sont elles?
La plus active d'entre elles en France est la société Stérience.
Stérience est aujourd'hui une filiale à 100% de Dalkia la division énergie du groupe Veolia Environnement et représente le leader de la stérilisation externalisée en France.
En 1999, les exigences réglementaires portant sur la stérilisation des dispositifs médicaux et les différents décrets concernant la maladie de Creutzfeld-Jacob donnent au service de stérilisation une importance capitale dans la qualité des soins apportés aux patients.
Une étude menée en interne relève un besoin patent des établissements de soins concernant la remise à niveau de leurs services de stérilisation. D'après les directeurs des établissements interrogés, le concept de stérilisation externalisée doit encourager un recentrage de l'activité sur leur cœur de métier : le soin au patient.
2001: ouverture du premier centre Stérience à Chassieu en banlieue lyonnaise (première région sanitaire de France)
2003 : ouverture du centre en Ile de France, à Clichy la Garenne (92), suivie en 2004 d'un centre Nord à Lievin, puis en 2005 du centre du Sud, à Bouc-Bel-Air (Aix en Provence). En 2009 : ouverture du centre Stérience Atlantique, à Saint-Herblain (Nantes) et développement de l'offre In Situ. Stérience élargit son offre et propose aux établissements de soins d'exploiter in situ leur unité de stérilisation pour couvrir leurs besoins et ceux des établissements environnants. Stérience exploite aujourd'hui des unités de stérilisation dans des établissements, publics (CH de Troyes), privés (Polyclinique des Bleuets- groupe Courlancy) et PSPH (Hôpital Saint Joseph de Marseille).
Le leader européen industriel en stérilisation est la société Omasa.
"Avec 10 ans d'expérience, Omasa conforte sa position de leader européen des services de stérilisation externalisée des dispositifs médicaux réutilisables pour les hôpitaux et les cliniques notamment en Italie, en Espagne et en France: le savoir-faire du Groupe Air Liquide Santé au services de la stérilisation "
Omasa exploite, dans le cadre de partenariat à long terme, plus de 20 unités de stérilisation, emploie 200 professionnels travaillant sur les sites hospitaliers et stérilise plus d'un million de boîtes par an. En région parisienne le site d'Omasa se trouve à Bonneuil (94).
Plus modeste sur le marché français est la société  belge Vanguard qui commercialise le logiciel OPTIM qui permet la traçabilité des instruments.
Enfin est née en 2004 la société Novoster implantée à Magny les hameaux (78).

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